A.

DATOS DE ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

PRESTADOR EXTERNO IESS 23391 SERVIDENT H 1111 82574

CONDICIÓN EDAD (MARCAR)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
H D M A

FLORES 34 X
HIDALGO JONATHAN ALEXI M

B. DIAGNÓSTICOS CIE
1. PERDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE, EXTRACCION O ENFERMEDAD PERIODONTAL K081
Pre Operatorio: 2. DIENTES INCLUIDOS K010
3.

1.
Post
2.
Operatorio:
3.

C. PROCEDIMIENTO Electiva X Emergencia Urgencia

Proyectado:

EXODONCIA ERUPCIONADA PIEZA 18

Realizado:
EXODONCIA SEMIRETENIDA PIEZA 38

D. INTEGRANTES DEL EQUIPO QUIRÚRGICO

Cirujano 1: JUAN DIEGO CARRERA MOSQUERA Instrumentista:
Cirujano 2: Circulante:
Primer Ayudante: ARIANNA MELINA CRUZ VINCES Anestesiologo/a:

Segundo Ayudante: Ayudante Anestesia:

Tercer Ayudante: Otros:

E. TIPO ANESTESIA General Regional X Sedación Otros

F. TIEMPOS QUIRÚRGICOS
DIA MES AÑO HORA DE INICIO HORA DE TERMINACIÓN
FECHA DE OPERACIÓN
17 6 2023 12:20 13:00
Dieresis: ASEPSIA, ANTISEPSIA CON CLORHEXIDINA AL 0.12%, SEPARACION DE TEJIDO MUCOPERIOSTICO CON SINDESMOTOMO

Exposición y Exploración: LEVANTAMIENTO DE COLGAJO MUCOPERIÓSTICO, RETRACCIÓN DEL COLGAJO CON SEPARADOR MINNESOTA, SE OBSERVA TEJIDO ÓSEO.

Hallazgos Quirúrgicos: SE OBSERVA PIEZA DENTARIA #18 EN POSICIÓN VERTICAL ERUPCIONADA Y PIEZA 38 EN POSICION VERTICAL SEMIRETENIDA

SE REALIZA OSTEOTOMIA CON FRESA FG0702 (PIEZA DE ALTA VELOCIDAD), IRRIGACIÓN CON SUERO FISIOLOGICO EXODONCIA DE LA PIEZA
Procedimiento Quirúrgico:
DENTAL
18-38 CON ELEVADORES RECTOS, SÍNTESIS:
CONTROL REPOSICIÓN
DE HEMOSTASIA, SE REALIZA
DEL COLGAJO, CURETAJE
SUTURA CONEN EL ALVEOLO
AGUJA CURVA EDENTAL
HILO DECON CURETA
SEDA N° 3-0,QUIRURGICA PARA ELIMINAR
CON PORTA AGUJAS, CUALQUIER RESTO
SEPARADOR
TISULAR.

SÍNTESIS: REPOSICIÓN DEL COLGAJO, SUTURA CON AGUJA CURVA E HILO DE SEDA N° 3-0, CON PORTA AGUJAS, SEPARADOR DE MINNESOTA, TIJERA DE PUNTOS O DE SUTURA

LAVADO CON SUERO FISIOLÓGICO Y/O SOLUCIÓN DE CLORURO DE SODIO. CONTROL DE HEMOSTASIA

SNS-MSP/HCU-form. 017/2021 PROTOCOLO QUIRÚRGICO (1)

Procedimiento Quirúrgico:

G. COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

NA

Pérdida Sanguínea total: ml Sangrado aproximado: ml Uso de Material Protésico: SI No

Descripción:

H. EXÁMENES HISTOPATOLÓGICOS
Transquirúrgico: NA

Biopsia por congelación: SI NO Resultado:

Patólogo que reporta:

Histopatológico: SI NO Muestra:

I. DIAGRAMA DEL PROCEDIMIENTO

J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

SELLO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE
NOMBRE Y APELLIDOS ESPECIALIDAD FIRMA
IDENTIFICACIÓN

SNS-MSP/HCU-form. 017/2021 PROTOCOLO QUIRÚRGICO (2)