A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA UNICA NÚMERO DE ARCHIVO N° HOJA
ISSFA AVANTMED 0922807771 514537
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO EDAD
LEON ZAMBRANO ROLANDO GEOVANNI H 39
B. MOTIVO DE CONSULTA PRIMERA SUBSECUENTE
DOLOR DE CUELLO

C. ANTECEDENTES PATÓLOGICOS PERSONALES

CARDIOPA ENF. HIPER CÁNCER TUBER ENF. ENF.
TÍA DIABETES VASCULAR TENSIÓN CULOSIS MENTAL INFECC. INFECCIÓN OTRO X

OTRO APP: NIEGA ALERGIAS: NIEGA APQ: NIEGA ,

D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
CARDIOPA ENF. HIPER CÁNCER TUBER ENF. ENF.
TÍA DIABETES VASCULAR TENSIÓN CULOSIS MENTAL INFECC. INFECCIÓN OTRO X

OTRO NIEGA,
E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
MASCULINO DE 39 AÑOS ACUDE POR CERVICALGIA DE LARGA DATA, REFIERE QUE HA TOMADO PARA EL DOLOR PREO QU ENO LE AYUDA. REFIERE ADEMÁS
QUE HACE 2 DIAS PRESENTA MALESTAR GENERAL, ALZA TERMICA NO CUATIFICADA Y DOLOR OCULCAR

F. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

FECHA HORA Temperatu Presión Pulso / Frecuencia Peso (Kg) Talla (m) IMC (Kg / Perimetro Hemoglobi Glucosa Pulsoxime
ra Arterial min Respiratori m) Abdominal na capilar capilar tria (%)
(mmHg) a /min (cm) (g/dl) (mg/dl)
2023-06-05 18:15 36.6 125/72 62 18 76 1.70 26.3 0

G. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1 PIEL - ANEXOS X 3 RESPIRATORIO X 5 DIGESTIVO X 7 MUSCULO X 9 HEMO X
ESQUELETICO LINFATICO
2 ORGANOS DE X 4 CARDIO X 6 GENITO - X 8 ENDOCRINO X 10 NERVIOSO X
LOS SENTIDOS VASCULAR URINARIO

H. EXAMEN FÍSICO
REGIONAL SISTÉMICO
1R PIEL - ANEXOS 2R CABEZA 3R OJOS 1S ORGANOS DE LOS 2S RESPIRATORIO
SENTIDOS
4R OIDOS 5R NARIZ 6R BOCA
3S CARDIO VASCULAR 4S DIGESTIVO
7R OROFARINGE 8R CUELLO X 9R AXILAS - MAMAS
5S GENITAL 6S URINARIO
10R TORAX 11R ABDOMEN 12R COLUMNA
VERTEBRAL 7S MUSCULO 8S ENDOCRINO
ESQUELETICO
13R INGLE- PERINE 14R MIEMBROS 15R MIEMBROS
SUPERIORES INFERIORES 9S HEMO LINFATICO 10S NEUROLOGICO

8R CUELLO: CRUJE AL MOVIMIENTO .

I. DIAGNOSTICO
CIE10 PRE DEF CIE10 PRE DEF

1 CERVICALGIA M542 X 4

2 FIEBRE DEL DENGUE [DENGUE CLASICO] A90 X 5

3 6

J. PLANES DE TRATAMIENTO
TERAPIA FISICA CONTROL POSTERIOR A LA PRIMERA RONDA DE TERAPIAS SIGNOS DE ALARMA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD HIDRATACION ACTIVIDAD FISICA
DIARIA

Receta Médica
Nº Cant. Medicamento Dosis

1 3 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL SÓLIDO ORAL (POLVO) EN 1 LITRO DE AGUA, TOMAR EN 4 HORAS POR 3 DIAS
27.9 GR X SOBRE

Rehabilitación Física
1 TERAPIA FISICA Y/O HIDROTERAPIA Y/O ELECTROTERAPIA, SESION DE 60 MINUTOS CON SOPORTE DE FISIOTERAPISTA O AUXILIAR DE
FISIOTERAPIA (VARIOS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS EN LA MISMA SESION)
Laboratorio
Nº Examen
1 DENGUE IGM
K. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FECHA HORA APELLIDOS Y NOMBRES

2023-06-05 18:15 - 18:29 HIDALGO ORDONEZ ASTRID ANABELLE (MEDICINA GENERAL)

 NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA / SELLO
0930283890

SNS-MSP / HCU-form.002 /2021 CONSULTA EXTERNA - EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES

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