Toxoplasmosis Congenita

3. Neonato femenina de 25 días de vida acude a emergencia por presentar

convulsiones generalizadas, al examen físico se evidencia que la cabeza
luce grande, se realiza tomografía donde se evidencia calcificaciones
intracraneales e hidrocefalia, fondo de ojo reporta coriorretinitis. ¿Cuál
sería el diagnóstico probable? Justifique su respuesta.

Diagnóstico: Toxoplasmosis congénita

Justificación: El la presentación clínica del RN ocupala tríada clásica de la
toxoplasmosis (Coriorretinitis, Hidrocefalia y calcificaciones intracraneales
difusas).

Complicaciones: Muerte fetal, calcificaciones hepáticas, esplenomegalia,

ascitis o pericarditis, convulsiones.

Agente causal: Toxoplasma gondii (protozoario intracelular obligado).

Huésped definitivo: Felinos
Transmisión:
● Contacto con las heces de los gatos (ooquiste) o el consumo de
alimentos contaminados (quiste).
● Transfusión de sangre o trasplante de órganos.
● Transmisión vertical

Inmunocompetentes: sin síntomas.

Inmunocomprometidos: Toxoplasmosis en snc, coriorretinitis.
Pruebas Diagnósticas y sus posibles hallazgos:
● Imagenología cerebral: Calcificaciones dispersas, Hidrocefalia,
Atrofia cortical.
● PCR tiempo real: ampliación de ADN parasitario.
● Perfil TORCHs: Se obtiene sangre mediante punción del talón del RN,
en caso de estar positivo, puede haber presencia de IgM que
muestra una infección activa, en caso de presencia de IgG y ausencia
 de IgM indica transferencia pasiva de anticuerpos de la madre, sin
embargo no hay infección activa en el RN.
● Análisis de LCR:por punción lumbar para descartar presencia del
parásito Toxoplasma gondii.
● Histología: Identificación De taquizoítos en fluidoso tejidos (tinción
de giemsa e inmunoperoxidasa).

Ciclo de vida:

● Los ooquistes se eliminan en las heces del gato → son

ingeridos por un huésped intermediario (e.g., mamíferos, aves)
● Los ooquistes se transforman en taquizoítos → se localizan en
los tejidos neurales y musculares → se convierten en quistes
tisulares
● El gato consume tejidos de un hospedador intermediario
infectado → el organismo experimenta un ciclo sexual → el
ciclo continúa

Ciclo de vida y fisiopatología en humanos:

● Transmisión al huésped humano → bradizoítos liberados de los

quistes (o esporozoítos de los ooquistes)
● Transformación en taquizoítos → se multiplican rápidamente
en las células gastrointestinales → rompen las células
● Se transportan en los vasos linfáticos y se diseminan en el
torrente sanguíneo hacia:
○ Músculo esquelético
○ Miocardio
○ Cerebro
○ Ojos
● El sistema inmunitario generalmente controla la replicación de
los taquizoítos.
 ● Los bradizoítos desarrollan quistes y permanecen latentes →
pueden permanecer latentes durante años

Clínica de RN o lactante:
Tríada clásica:
● Coriorretinitis
● Hidrocefalia
● Calcificaciones intracraneales difusas
Signos y síntomas:
● Fiebre
● Hepatoesplenomegalia
● Linfadenopatía
● Ictericia
● Anemia y trombocitopenia
● Retraso en el crecimiento
● Petequias y púrpura (erupción en forma de «magdalena de
arándanos»)
● Macrocefalia
● Neumonitis
● Convulsiones
● Pérdida auditiva neurosensorial
Toxoplasmosis congénita:
● De los recién nacidos infectados el 80% no tiene signos de
enfermedad en el momento del nacimiento
● Un bajo porcentaje presenta compromiso ocular solamente y el resto
tiene una forma aguda generalizada o secuelas irreversibles.
● Los síntomas que aparecen en el recién nacido dependen del
momento de la infección del feto.
● Los mortinatos o muertes neonatales son raros.

Existen tres etapas: infección generalizada, encefalitis aguda y secuelas

irreversibles:
l. Infección generalizada.Si la infección ocurre al final del embarazo, se
produce
una forma generalizada aguda.
● Aproximadamente la mitad de los recién nacidos son prematuros o de
bajo peso, con un cuadro clínico de tipo séptico caracterizado por
fiebre, brote maculopapular, hepato y esplenomegalia, ictericia y en
algunos
● casos miocarditis o neumonía intersticial.
 ● Alrededor del 80% de ellos tienen LCR normal. Raras veces existe
compromiso neurológico y ocular. La mortalidad en estos niños es
muy elevada, llega al 12% si no se hace tratamiento. En otras
ocasiones la infección es poco manifiesta y aún pasa desapercibida,
sólo se encuentra un niño prematuro sin ninguna otra sintomatología
en el momento del nacimiento.
2. Encefalitis aguda.Cuando la infección fetal ocurre alrededor de la mitad
del embarazo, la etapa de generalización sucede dentro de la vida
intrauterina y en el momento del nacimiento se encuentra sintomatología de
encefalitis. En los casos benignos el niño puede tenerpeso normal y
presentar pocas manifestacio nes ele la enfermedad, pero después ele
varias semanas se vuelve apático, con dificultad para comer y
ocasionalmente desarrolla convulsiones.
● En los casos graves es común encontrar al recién nacido con
hipertensión intracraneana que lleva a la hidrocefalia, y los signos y
síntomas de encefalitis aguda, retinocoroiditis y anormalidades en el
LCR.
● Las manifestaciones viscerales pueden existir, pero no son
predominantes. Más tarde se encuentran las calcificaciones
intracraneales y se observa retardo psicomotor.
3. Secuelas irreversibles. En los casos en que la infección se hace al
principio del
embarazo, cuando se está formando la placenta, el parásito pasa al feto y
se desarrolla
la enfermedad en la vida intrauterina.
● Toda la infección generalizada y los daños ocurren en e l feto y en e l
momento del nacimiento el niño tiene las secuelas. Las
manifestaciones de la enfermedad, encontradas al nacer, dependen
del momento y de la intensidad de la invasión.
● En las formas leves, las manifestaciones aparecen un tiempo después
del nacimiento, en la edad escolar y aún más tarde.
● Si existe infección crónica, el paciente presenta pérdida progresiva
de la visión, como consecuencia de la retinocoroiditis. En la
 toxoplasmosis subclínica la secuela más importante es la
retinocoroiditis, con visión borrosa unilateral.
● Se encuentran el 75% de los casos con lesiones oculares a los 11 años
después del nacimiento. En la radiografía se observan las
calcificaciones cerebrales.
● En otros casos se encuentran lesiones más graves pero con
manifestaciones tardías, como epilepsia, retardo en el desarrollo
neuropsíquico, retinocoroiditis y calcificaciones cerebrales. En los
casos severos puede nacer el niño con macrocefalia o microcefalia,
retraso en su desarrollo, microftalmia, estrabismo y placas de
retinocoroiditis.
● En un estudio de seguimiento de niños asintomáticos al nacer, se ha
observado que posteriormente desarrollan coriorretinitis,
convulsiones y retardo psicomotor severo.

Estudios de laboratorio:

● Pruebas serológicas (ensayo inmunoabsorbente ligado a

enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)):
 ○ Anticuerpos IgM:
■ Aparecen en el plazo de 1 semana desde el inicio
de los síntomas
■ Una prueba positiva indica una infección activa.
○ Anticuerpos IgG:
■ Aparecen a las 2 semanas siguientes al inicio de
los síntomas
■ Persisten de por vida

Mediante las pruebas serológicas se detecta la seroconversión materna

y la presencia de lgM; y se pueden diferenciar los anticuerpos igG
transferidos por la madre, de los lgM producidos por el feto infectado.

La búsqueda de anticuerpos lgM se le conoce también con el nombre de

prueba de remington, y se puede hacer por inmunofluorescencia
indirecta, con conjugado para la lgM o mediante la prueba de ELISA,
pero se debe tener precaución porque se: pueden presentar reacciones
falsas positivas y negativas; títulos mayores de 1:64 por 1 Fl son
significativos. La reacción positiva lleva al diagnóstico temprano de la
infección.

Estos anticuerpos persisten durante varios meses hasta que

posteriormente desaparecen y son reemplazados por anticuerpos lgG . El
factor reumatoideo puede dar resultados falsos positivos para la prueba.
La prueba de aglutinación ISAGA evita la interferencia de lgM
inespecíficos, también se puede hacer detección de anticuerpos IgA y la
prueba de avidez de lgG que indican infección aguda y son útiles en la
toxoplasmosis congénita.

Las pruebas serológicas en el recién nacido se consideran de valor para

el diagnóstico de infección congénita, en los siguientes casos:

➔ Cuando los títulos, con las reacciones anotadas, son más elevados
en el recién nacido que en la madre, entendiendo por título más
alto cuando hay diferencia en 4 diluciones.
➔ Cuando durante los meses siguientes al nacimiento, e l niño eleva
progresivamente los títulos de anticuerpos.

● Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en

inglés): El mejor método para detectar infección fetal es la PCR
en líquido amniótico, y por su mayor sensibilidad se usa la
técnica dt: r c n en tiempo real.
○ Detecta el ADN del parásito
○ Las muestras pueden obtenerse de:
■ Sangre
■ LCR
■ Humor acuoso
■ Lavado broncoalveolar
● Estudios de laboratorio adicionales:
○ Prueba de anticuerpos heterófilos negativa → descarta la
mononucleosis
○ Linfocitosis (con o sin células atípicas)
○ Transaminitis leve

Histopatología

● Brinda un diagnóstico definitivo, pero rara vez es requerido

● Hallazgos en los ganglios linfáticos:
○ Hiperplasia folicular reactiva
○ Grupos irregulares de macrófagos tisulares con
citoplasma eosinófilo
● Hallazgos cerebrales:
○ Encefalitis difusa y en parches
○ Lesiones quísticas
○ Regiones necróticas
○ Granulomas
 ○ Vasculitis linfocítica
● Hallazgos oculares:
○ Panoftalmitis segmentaria
○ Necrosis
○ Quistes tisulares y taquizoítos

Imagenología

Si se sospecha de toxoplasmosis congénita o del sistema nervioso

central, se puede solicitar imagenología cerebral.

● Opciones:
○ TC
○ RM
● Hallazgos en la toxoplasmosis del SNC:
○ Lesiones anulares únicas o múltiples
○ Cambios inflamatorios
● Hallazgos en la toxoplasmosis congénita:
 ○ Calcificaciones dispersas
○ Hidrocefalia
○ Atrofia cortical

Tratamiento
Los pacientes inmunocompetentes no suelen requerir tratamiento. Sin
embargo, el tratamiento es necesario para los pacientes
inmunocomprometidos, embarazadas o con síntomas graves o
prolongados.

Terapia médica combinada:

Pirimetamina (inhibe la dihidrofolato reductasa)
Sulfadiazina (inhibe la dihidropteroato sintetasa): inhibiendo así síntesis de
folato. Bacteriostático (bactericida cuando se combina con trimetoprima).
 Leucovorina (ácido folínico, previene la carencia de ácido fólico): Precursor
de tetrahidrofolato se usa para la Mielosupresión de metotrexato
(leucovorina
"rescate"); también potencia los efectos del 5-FU.

Pueden añadirse corticosteroides en la toxoplasmosis del SNC para reducir

el edema cerebral si hay efecto de masa.
Garantizar que los pacientes con SIDA inicien la terapia antirretroviral.

Para toxoplasmosis congénita se administra a la dosis de 2 mg/kg/día

durante
los dos primeros días, para luego continuar con 1 mg/kg/día durante dos a
seis meses.
La pirimetamina se asocia a las sultimamidas con las que tiene sinergismo,
se usa preferiblemente la sulfadiazina. Pirimetamina y sulfas se consideran
de elección para el tratamiento de la toxoplasmosis administrados
conjuntamente .

Prevención y profilaxis
Medidas generales:
Lavarse las manos después de manipular carne cruda o arena para gatos.
Cocinar bien la carne.
Pacientes embarazadas:
● No se recomienda el tamizaje rutinario de anticuerpos en mujeres
embarazadas.
● Evitar los gatos.
● No limpiar las cajas de arena para gatos (si es inevitable, use
guantes).
● Pacientes con SIDA: trimetoprim/sulfametoxazol a largo plazo cuando
el conteo de CD4 sea < 100 células/µl

Diagnóstico Diferencial
1. Mononucleosis infecciosa: enfermedad causada por el virus de
Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) que se caracteriza por
fiebre, fatiga, linfadenopatía y faringitis. Puede observarse una
linfocitosis atípica. El diagnóstico se basa en las características
clínicas y en las pruebas de laboratorio, como una prueba de
anticuerpos heterófilos positiva o la serología. El tratamiento es de
soporte.
2. Mononucleosis por CMV: enfermedad causada por el CMV. Los
pacientes pueden presentar fiebre, linfadenopatía, hepatitis y
linfocitosis atípica. Sin embargo, la faringitis está ausente. La prueba
serológica positiva para el CMV proporciona el diagnóstico. La
enfermedad es autolimitante.
3. Infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH):
enfermedad de transmisión sexual o sanguínea causada por el VIH.
La presentación del VIH está marcada por síntomas constitucionales
como linfadenopatía y fiebre. Una mayor progresión puede dar lugar
a infecciones oportunistas y tumores malignos. El diagnóstico se
realiza mediante un inmunoensayo enzimático. Las pruebas
adicionales incluyen la determinación de la carga viral del VIH, el
genotipo y el recuento de linfocitos T CD4+. Se recomienda el
tratamiento inmediato con terapia antirretroviral combinada.
4. Tularemia: infección rara causada por Francisellatularensis,
adquirida por contacto con tejidos animales, garrapatas o moscas
picadoras. La infección se manifiesta como una pápula, seguida de
fiebre, cefalea y linfadenopatía supurativa. La tularemia puede tener
una afectación multiorgánica. El diagnóstico se basa en el
hemocultivo y el cultivo de los tejidos infectados. El tratamiento es con
antibióticos.
5. Enfermedad del arañazo de gato: infección causada por Bartonella
henselae, un bacilo gram-negativo. Los pacientes generalmente se
presentan con fiebre, pérdida de peso y linfadenopatía dolorosa tras
ser mordidos o arañados por un gato. El diagnóstico se confirma
 mediante serología o PCR. Se recomienda el tratamiento sintomático
y se administra azitromicina en caso de enfermedad grave.
6. Tuberculosis extrapulmonar: una infección diseminada por
micobacterias. La presentación de la tuberculosis extrapulmonar
incluye meningitis, pericarditis, linfadenitis e infección hepática, y
puede variar en función del lugar afectado. El diagnóstico se basa en
la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes mediante el cultivo
de fluidos corporales o muestras de tejido. El tratamiento consiste en
una terapia combinada con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol.
7. Enfermedad de Hodgkin:una neoplasia de linfocitos B en los ganglios
linfáticos. Los pacientes presentan linfadenopatía, sudoración
nocturna, pérdida de peso, fiebre, esplenomegalia y hepatomegalia.
Las pruebas de diagnóstico incluyen el análisis histológico de los
ganglios linfáticos, los análisis de sangre, la TC y la tomografía por
emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés). El tratamiento
incluye quimioterapia y radioterapia.
8. Neurocisticercosis: infección causada por la ingestión de huevos de
Taenia solium. Los quistes pueden formarse en cualquier parte del
SNC y causar cambios de personalidad, convulsiones, déficits
neurológicos focales o signos de hipertensión intracraneal.
Generalmente, el diagnóstico se realiza basándose en el aspecto de
«queso suizo» del cerebro en la RM o la TC. Las pruebas serológicas
también puede ser útiles. El tratamiento es controversial, pero puede
incluir esteroides, terapia antihelmíntica y una consulta
neuroquirúrgica.
9. Tumores intracraneales: crecimiento benigno o maligno de células en
el cerebro que se presenta como cefalea, náuseas o vómitos
inexplicables, visión borrosa y dificultad para hablar o escuchar. El
diagnóstico se realiza mediante un examen neurológico,
imagenología (RM o TC) y, a veces, una biopsia. El tratamiento incluye
radiación, quimioterapia y/o cirugía.
10. Absceso cerebral: acumulación de pus en el parénquima cerebral
debido a una infección. El absceso cerebral se presenta con fiebre,
cefalea, convulsiones, náuseas y vómitos. El diagnóstico se basa
principalmente en la imagenología, ya que es difícil llegar a un
diagnóstico definitivo basado únicamente en la presentación clínica.
El tratamiento incluye terapia con antibióticos y cirugía para drenar el
absceso.