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Sífilis congénita
Por Brenda L. Tesini , MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry
La sífilis congénita es una infección multisistémica causada por el germen Treponema pallidum y transmitida al feto a
través de la placenta. Los signos tempranos son lesiones cutáneas características, linfadenopatías,
hepatoesplenomegalia, retraso de crecimiento, secreción nasal sanguinolenta, fisuras peribucales, meningitis, coroiditis,
hidrocefalia, convulsiones, discapacidad intelectual, osteocondritis y seudoparálisis (atrofia de Parrot del recién nacido).
Los signos más tardíos consisten en úlceras gomosas, lesiones periósticas, paresia, tabes, atrofia óptica, queratitis
intersticial, sordera neurosensorial y malformaciones dentales. El diagnóstico es clínico y se confirma por microscopia o
serología. El tratamiento consiste en penicilina.
Signos y síntomas
Muchos pacientes son asintomáticos y la infección puede permanecer clínicamente latente durante toda su vida.
La sífilis congénita precoz suele manifestarse durante los primeros 3 meses de vida. Las manifestaciones consisten en erupciones
vesiculoampollosas características o exantema maculosos de color cobre en las palmas y plantas, y lesiones papulares alrededor de la
nariz y la boca y en la zona del pañal, así como lesiones petequiales. A menudo, se observan linfadenopatías generalizadas y
hepatoesplenomegalia. El lactante puede presentar retraso de crecimiento y una secreción nasal típica mucopurulenta o sanguinolenta,
que provoca estornudos. Unos pocos lactantes tienen meningitis, coroiditis, hidrocefalia o convulsiones; otros, discapacidad intelectual.
Dentro de los primeros 8 meses de vida, la osteocondritis (condroepifisitis), en especial de los huesos largos y las costillas, puede causar
seudoparálisis de los miembros con alteraciones radiológicas características.
Por lo general, la sífilis congénita tardía se manifiesta después de los 2 años de edad y causa úlceras gomosas que tienden a
comprometer la nariz, el tabique y el paladar duro, y lesiones periósticas que dan origen a las tibias en sable y el abovedamiento de los
huesos frontal y parietal. La neurosífilis suele ser asintomática, pero puede sobrevenir paresia y tabes. Puede haber atrofia óptica, que a
veces lleva a la ceguera. La queratitis intersticial, la lesión ocular más frecuente, a menudo es recurrente y suele provovar cicatrización
corneal. La sordera neurosensorial, que con frecuencia es progresiva, puede aparecer a cualquier edad. Los incisivos de Hutchinson, los
molares en mora, las fisuras peribucales (rágades) y el mal desarrollo de los maxilares que determina la cara de "bulldog" son secuelas
características, aunque raras.
Manifestaciones de la sífilis
congénita tardía
L
a
o
s
t
e
o
Diagnóstico
Sífilis congénita precoz: evaluación clínica; microscopia de campo oscuro de las lesiones, la placenta o el cordón umbilical;
investigación serológica de la madre y el recién nacido; posiblemente análisis de LCR
Metafisitis
La osteítis se describe a veces como "cambios apolillados difusos de la diáfisis". La metafisitis aparece comúnmente como bandas
radiolúcidas o densas que pueden alternarse para dar un patrón en forma de sándwich o de tallo de apio. El signo de Wimberger es la
presencia de erosiones simétricas de la tibia superior pero también puede indicar erosiones en la metáfisis de otros huesos largos. Se ha
descrito un exceso de formación de callos en los extremos de los huesos largos . Muchos bebés afectados tienen más de uno de estos
hallazgos.
Signo de Wimberger
El diagnóstico se confirma por visualización microscópica de espiroquetas en muestras del recién nacido o de la placenta. El diagnóstico
basado en las pruebas serológicas neonatales se complica por la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG maternos, que pueden
positivizar el resultado de la prueba en ausencia de infección. Sin embargo, la transferencia pasiva en general no determinaría un título
neonatal de anticuerpos no treponémicos mayor al cuádruple del título materno, y en este caso, se considera que el diagnóstico está
confirmado o es sumamente probable. La enfermedad materna adquirida en etapas gestacionales tardías puede transmitirse antes de
que se desarrollen anticuerpos. Por consiguiente, en recién nacidos con títulos bajos pero con manifestaciones clínicas típicas, también se
considera muy probable la sífilis. En los recién nacidos sin signos de enfermedad y títulos serológicos bajos o negativos, la sífilis se
considera posible; el abordaje posterior depende de diversos factores maternos y neonatales (ver Sífilis congénita : Seguimiento).
La utilidad de los análisis fluorescentes de IgM antitreponémica, que no atraviesa la placenta, es controvertida, pero han utilizados para
detectar infección neonatal. Cualquier prueba no treponémica positiva debe confirmarse con una prueba treponémica específica para
descartar resultados faso-positivos, pero los estudios complementarios confirmatorios no deben retrasar el tratamiento en un lactante
sintomático o con alto riesgo de infección.
Seguimiento
En todos los lactantes seropositivos cuyas madres fueron seropositivas, deben determinarse los títulos de VDRL o RPRP cada 2-3 meses
hasta que la prueba sea no reactiva o el título haya descendido 4 veces. En lactantes no infectados o tratados de manera exitosa, los
títulos de anticuerpos no treponémicos suelen ser no reactivos a los 6 meses. Los anticuerpos antitreponémicos adquiridos en forma
pasiva pueden persistir por un período más prolongado, quizá 15 meses. Es importante recordar que debe usarse la misma prueba no
treponémica específica para controlar en el tiempo los títulos en las madres, los recién nacidos y los niños pequeños.
Si la VDRL o la RPR se mantienen activas después de 6 a 12 meses de edad o los títulos aumentan, debe revaluarse al lactante (incluidos
punción lumbar para análisis de LCR y hemograma completo con recuento de plaquetas, radiografías de huesos largos y otras pruebas
según esté clínicamente indicado).
Tratamiento
Penicilina parenteral
Mujeres embarazadas
Las embarazadas con estadios sifilíticos tempranos reciben una dosis de penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades IM en una dosis
única). En estadios más tardíos de la sífilis o en la neurosífilis, debe seguirse el esquema apropiado para pacientes no embarazadas (ver
Sífilis : Sífilis tardía o terciaria). En ocasiones, sobreviene una reacción de Jarisch-Herxheimer grave después de un tratamiento de este
tipo, que provoca aborto espontáneo. Se puede desensibilizar a pacientes alérgicas a la penicilina y, después, tratarlas con este
antibiótico.
Después de un tratamiento adecuado, los resultados de pruebas RPR y VDRL disminuyen de 4 veces para los 6 a 12 meses en la mayoría
de los pacientes y se vuelven negativas para los 2 años en casi todos los pacientes. El tratamiento con eritromicina resulta inadecuado
tanto para la madre como para el feto y no es recomendado. La tetraciclina está contraindicada.
En lactantes con posible sífilis cuyas madres no fueron adecuadamente tratadas pero que se encuentran clínicamente bien y tienen una
evaluación completa totalmente negativa, una dosis única de penicilina benzatina de 50.000 unidades/kg IM es una opción de tratamiento
alternativo en determinadas circunstancias, pero sólo si está asegurado el seguimiento.
Los lactantes con posible sífilis cuyas madres fueron adecuadamente tratadas y cuyo estado clínico es bueno pueden también recibir una
dosis única de penicilina benzatina de 50.000 unidades/kg IM. Alternativamente, si se garantiza el seguimiento estricto, algunos médicos
posponen el tratamiento con penicilina y realizan pruebas serológicas no treponémicas mensuales durante 3 meses y, después, a los 6
meses; se administran antibióticos si los títulos aumentan o son positivos a los 6 meses.
Prevención
La sífilis debe buscarse sistemáticamente en todas las embarazadas en el primer trimestre y repetir los estudios si adquieren otra
enfermedad de transmisión sexual durante el embarazo. En el 99% de los casos, el tratamiento adecuado durante el embarazo cura tanto
a la madre como al feto. Sin embargo, en algunos casos el tratamiento de la sífilis en etapas gestacionales tardías erradica la infección,
pero no algunos signos de sífilis que se manifiestan en el recién nacido. El tratamiento de la madre < 4 sem antes del parto podría no
haber erradicado la infección fetal.
Cuando se diagnostica sífilis congénita, hay que estudiar a otros miembros de la familia para detectar evidencia física y serológica de
infección. Es preciso volver a tratar a la madre en embarazos posteriores sólo si los títulos serológicos sugieren recaída o reinfección. Las
mujeres seropositivas después de un tratamiento adecuado pueden presentar una reinfección y deben ser reevaluadas. Una madre sin
lesiones, seronegativa, pero que ha tenido exposición venérea a una persona con diagnóstico conocido de sífilis debe recibir tratamiento,
porque hay una probabilidad de contagio del 25 al 50%.
Conceptos clave
Las manifestaciones de sífilis se clasifican en congénitas precoces (del nacimiento a los 2 años de edad) y congénitas
tardías (después de los 2 años).
El riesgo de transmisión de la sífilis primaria o secundaria materna es de 60 a 80%; el riesgo de transmisión de la sífilis
latente o terciaria es de alrededor del 20%.
Diagnosticar clínicamente y mediante pruebas serológicas de la madre y el niño; examen en campo oscuro de las lesiones
cutáneas y, en ocasiones de las muestras de placenta y cordón umbilical pueden ayudar a diagnosticar la sífilis congénita
temprana.
Más información
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) guidelines for congenital syphilis (2015)
© 2019 Merck Sharp & Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, EE. UU.)
EV A L Ú E S U S C ON OC IM IEN TOS
Fibrosis quística.
Las principales complicaciones de la fibrosis quística afectan a los pulmones, con daños en las vías respiratorias
pequeñas y grandes e infecciones bacterianas recurrentes y crónicas. A medida que progresa la fibrosis quística,
¿cuál de los siguientes organismos se aísla con mayor frecuencia?
A. Achromobacter xylosoxidans.
B. Pseudomonas aeruginosa.
C. Staphylococcus aureus.
D. Stenotrophomonas maltophilia.
¿Estoy en lo correcto?