“CONVENIO SIS-FISSAL CON

EL GORE ANCASH”
HERRAMIENTAS PARA LA
IMPLEMENTACIÓN”
DRA. PAREDES GADEA GRETTE DANESY
MEDICO AUDITOR
CMP:063987 - RNEA: 07517
 CONVENIOS 2019
• FINANCIAMIENTO I Y II NIVEL DE
Con Gobiernos ATENCIÓN CON POBLACIÓN ADSCRITA
Regionales • FINANCIAMIENTO II Y III NIVEL DE Vigencia
ATENCIÓN SIN POBLACIÓN ADSCRITA
Desde el
Con DIRIS de • FINANCIAMIENTO I Y II NIVEL DE 1/01/2019
ATENCIÓN CON POBLACIÓN ADSCRITA
Lima • FINANCIAMIENTO II Y III NIVEL DE
Metropolitana ATENCIÓN SIN POBLACIÓN ADSCRITA

Duración
Con Institutos • PAGO PRELIQUIDADO de 3 años
Especializados
GUÍA DE OPERATIVIZACIÓN
TARIFARIO DE PROCEDIMIENTOS
MANEJO DE ANEMIA
 FINANCIAMIENTO I Y II NIVEL
DE ATENCIÓN CON POBLACIÓN ADSCRITA PAGO CAPITADO
TRAMO FIJO (I)
PROSPECTIVO
80%
I TRIMESTRE

TRAMO VARIABLE (II)

ETAPA I
TÉRMINO II TRIMESTRE
RETROSPECTIVO 75%
20% ETAPA II
TÉRMINO III TRIMESTRE
25%
 SOBRE LOS PLAZOS PARA EL REGISTRO DE LAS PRESTACIONES
[Aplicación de Regla de Extemporaneidad]

I NIVEL
M. PAGO
10 días
CAPITADO II NIVEL

I NIVEL
10 días
M. PAGO II NIVEL
POR SERVICIO
III NIVEL 30 días

IMPORTANTE:
Para fines de medición de indicadores: Se considerará prestaciones registradas hasta 30 días calendario después del cierre de
cada trimestre en el que se ejecutó la atención.

I ETAPA TRAMO II VARIABLE: REGISTRADAS HASTA 30 JULIO. II ETAPA TRAMO II VARIABLE: REGISTRADAS HASTA 30 OCTUBRE.
 DE LA COBERTURA PRESTACIONAL Y ADSCRIPCIÓN

FUERA DE SU IPRESS DE ADSCRIPCIÓN Y SÓLO PARA EL PRIMER NIVEL:

• Otros casos, de acuerdo a norma.
DENTRO DE SU REGIÓN: • GORE puede solicitar romper adscripción.
• Los asegurados de las DIRIS NO serán considerados
PREVENTIVAS TODAS TRANSEÚNTES al interior de Lima Metropolitana.

056 + Edad 0-17 años + DX

RECUPERATIVAS anemia CIE 10: D508, D509, 056 + [Marca “Gestante” o 056 + Recién Nacido.
D538 ó D539. DX CIE-10: O000 - O998].

FUERA DE SU REGIÓN (TRANSEÚNTES):

PREVENTIVAS TODAS (A nivel nacional) RECUPERATIVAS TODAS (A nivel nacional)

CASO ESPECIAL: POBLACIONES AMAZÓNICAS Y VRAEM (Y SÓLO PARA EL I NIVEL DE ATENCIÓN):

PREVENTIVAS TODAS (A nivel nacional) RECUPERATIVAS TODAS (A nivel nacional)

MANEJO DE DIABETES E HIPERTENSIÓN
 PLAN MULTISECTORIAL DE
LUCHA CONTRA LA ANEMIA

PLAN NACIONAL DE
CUIDADOS PALIATIVOS
CENTROS DE SALUD MENTAL
COMUNITARIOS
 FINANCIAMIENTO I Y II NIVEL
DE ATENCIÓN CON POBLACIÓN ADSCRITA
Pago por afiliado
+
Pago por servicios priorizados (HTA,
DM, SM, CPD)
+
Pago por servicios de médicos
especialistas del II nivel de atención
con población adscrita

Fortalecimiento para las Redes Integradas de

Salud (RIS)
 FINANCIAMIENTO I Y II NIVEL
DE ATENCIÓN CON POBLACIÓN ADSCRITA PAGO POR SERVICIOS
Servicios priorizados en I Nivel
(HTA,DM,SM,CPD)

HTA s/c, DM s/c, SM – Dx DEF/REP

• 056 (SM: m. psiquiatra, de familia en Centro de Salud Mental Comunitarios).

Cuidados Paliativos Domiciliarios

• 908

Prestaciones recuperativas por médico especialista ( II Nivel

con población adscrita)
 PRESTACION 056

CONSULTA EXTERNA
PAGO
POR
SERVICIO
• Personal : Médico. RC08
• Diagnostico : Las únicas condiciones en las que se reconoce como pago por servicio es cuando el
diagnostico es definitivo o repetitivo PAGO
• No existe relevancia en el número de orden de su registro. POR
SERVICIO
 PAGO
POR
SERVICIO
 PAGO
POR
SERVICIO
 PAGO
POR
SERVICIO
 PAGO
POR
SERVICIO
 PAGO
POR
SERVICIO
 PAGO
POR
SERVICIO
PRESTACION 908
ATENCION
DOMICILIARIA
PAGO
POR
SERVICIO
 • Personal: Todos los profesionales

• Sexo: Ambos (RC01)

• Topes: 1/día (RC 13)

• Lugar de Atención: Extramural

EXTRAMURAL
• Gestantes: Fecha probable de parto y edad gestacional (RC01)

• Puérpera: Fecha de Parto

• Régimen: subsidiado/ semisubsidiado /semicontributivo (RC01)

• Destino: Ninguno (RC04)

Diagnósticos : Prestaciones de salud brindadas por el profesional de Salud al asegurado para el seguimiento de
pacientes crónicos en domicilio a solicitud del medico tratante.

CIE 10 DIAGNÓSTICO
------- DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE FONDO (ONCOLOGICO O NO ONCOLOGICO
Z51.5 ATENCION PALIATIVA

En el marco de la reglamentación de la LEY N° 30846 – “LEY que crea el Plan Nacional de Cuidados Paliativos Para Enfermedades
Oncológicas y No Oncológicas” que se encuentra pendientes de aprobación por el MINSA, se podrán modificar o ampliar los
criterios para el registro, lo cual será implementado y difundido a través de otro instructivo, de corresponder.

PAGO
POR
SERVICIO
 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 09:
DENOMINACION: PRESTACIONES EN LAS QUE SE PUEDE BRINDAR OXÍGENO (CÓDIGO SISMED: 08140) Y USAR
ACCESORIOS (EQUIPOS, LÍNEAS, VENOCLISIS) PARA LAS BOMBAS DE INFUSIÓN (CÓDIGOS SIS)

OBJETIVO: Establecer topes de registro de oxígeno y accesorios de bomba de infusión; reduce riesgos financieros.
CONSUMO DIARIO (En CONSUMO TOTAL AL FINAL
litros) DE LA PRESTACIÓN
TIPO DE PRESTACION

OXÍGENO (08140, ACCESORIOS DE LA BOMBA

PRESTACIONES 34847) DE INFUSIÓN (19681, 19682,
CODIGO

ACCION
19683, 19684, 10934, 10930,
10946, 10947, 10945, 16730,
16727, 18353, 18352, 19817,
19929, 19818)*.

MINIMO MAXIMO MINIMO MAXIMO

RECUPERATIVO 908 ATENCION 0 43200 0 2 No dejar grabar si
DOMICILIARIA sobrepasa el tope
máximo.
Procedimientos: (RJ Nº216-2018/SIS) – INSTRUCTIVO DE PRESTACIONES PARA
PAGO DE SERVICIO EN EL I Y II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA.
CODIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACIÓN
99349 Consulta a Domicilio Para pacientes con Cuidados Paliativos.
Oximetría no invasiva de la oreja o de pulso Paciente con oxigenoterapia permanente.
94760 para determinar saturación de oxígeno, una
sola determinación.

Anotaciones:
 Tener en cuenta las indicación dadas por el médico tratante.
PAGO
 Revisar:
POR
o RJ Nº216-2018/SIS (PAGINA 14) SERVICIO
o RJNº026-2018/SIS (CPT)
o Reglas de Consistencia y Validación (RC01 – RC04 - RC09 – RC 13)
o INSTRUCTIVO DE REGISTRO DE PRESTACIONES PARA PAGO POR SERVICIO EN EL I Y II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
PRESTACION 056

SALUD MENTAL
PAGO
POR
SERVICIO
 LISTADO DE DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS Y REPETITIVOS DE DIABETES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SALUD MENTAL A INCLUIR EN EL PAGO POR SERVICIO

DIAGNÓSTICO Prestaciones Recuperativas Priorizadas Códigos CIE10 Edades

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicótropas. F10 A F19 8 A 60+

Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes. F20 A F29 7a+

Depresión trastornos del humor (afectivos) F30-F39 0a+

Ansiedad trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. F40-F49 1a+

Trastornos del desarrollo psicológico F80-F89 0a+

Trastorno de las emociones y de la conducta de las emociones de comienzo habitual en la
F90-F98 4 a 18
Condiciones infancia y adolescencia.
Mentales
Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F60 - F69 16 a +
Retraso mental F70 - F79 0a+
G30 55 a +
Alzheimer y otras demencias
F00 - F09 51 a +
Síndromes de maltrato T74
Intoxicaciones voluntarias X60 – X84 0A+
Agresiones varias X85 – Y09
Trastornos de la ingestión de alimentos (anorexia y bulimia) F50 12 A +
 PRESTACION 906
CONSULTA AMBULATORIA
POR PROFESIONAL
NO SON
PAGO POR
PSICOLOGO Y
SERVICIO
NUTRICIONISTA
• Personal: Psicólogo - Nutricionista
• Rango Edades : 0 años a 120 años
• Topes : 1/día
• Actividades Preventivas :
• Nutrición : Peso, Talla, IMC (>5 años), PAB (≥ 5 años), PA (≥ 18 años)
• Psicología : Ninguno
• Gestantes : Colocar fecha probable de parto (FPP), edad gestacional
• Puérpera : Colocar Fecha de parto.
• Lugar de Atención: Intramural O Extramural
• Destino : Citado - Alta
• Diagnósticos : Según Patología CIE10

CODIGOS PROCEDIMIENTO
99209 Atención en nutrición
99252 Consejería nutricional de niños en riesgo
99209 Atención en Nutrición
85018 Dosaje de hemoglobina
87177 Examen de parásitos y huevos por frotis directo (3 muestras)
 CODIGO
PROCEDIMIENTO
 
96101 Pruebas psicológicas
96110 Pruebas de desarrollo limitadas
96111 Pruebas de desarrollo prolongado
Pruebas neuropsicológicas (P. ej. Batería neurosicológica Halstead-Reitan, Escalas de Memoria de
96118
Weschler y Prueba de cartas de Wisconsin)
99207 Atención en salud mental
99344 Visita familiar integral
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental)
90861 Terapia de relajación
90863 Psicoterapia grupal psicodinámica
90846.03 Terapia de Pareja (psicólogo)
90806 Psicoterapia Individual
90846.01 Psicoterapia familiar (psicológico)
90849 Psicoterapia de grupo multifamiliar (10 familia)
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
CODIGO IND EJE
PROFESI
PRESTACI CPT PROCEDIMIENTO MI M MI NIVEL ACCION
ONAL MÁX ONAL
N ÁX N
90806 Psicoterapia individual 1 1 0 1
90846.01 Psicoterapia familiar (psicologo) 1 1 0 1
90849 Psicoterapia de grupo multifamiliar (10 familias) 1 1 0 1
96101 Pruebas psicológicas 1 1 0 1
96110 Pruebas de desarrollo limitadas 1 1 0 1
96111 Pruebas de desarrollo prolongado 1 1 0 1
Pruebas neuropsicológicas (P. ej. Batería Observar si
Psicólog
96118 neurosicológica Halstead-Reitan, Escalas de Memoria 1 1 0 1 incumple el
906 o I - II - III
de Weschler y Prueba de cartas de Wisconsin) criterio
99207 Atención en salud mental 1 1 0 1 tope
99344 Visita familiar integral 1 1 0 1
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental) 1 1 0 1
90861 Terapia de relajación 1 1 0 1
90863 Psicoterapia grupal psicodinámica 1 1 0 1
90846.03 Terapia de Pareja (psicologo) 1 1 0 1
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
CODIGO IND EJE
PRESTACIO CPT PROCEDIMIENTO PROFESIO NIVEL ACCION
MI MÁ MI MÁX NAL
NAL N X N

99209 Atención en nutrición 1 1 0 1

99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental 1 1 0 1
99403 Consejería nutricional 1 1 0 1
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental) 1 1 0 1
99344 Visita familiar integral 1 1 0 1
85014 (II-III Hematocrito 1 1 0 1
nivel) Observar si
906 85013 (I nivel)Hematocrito 1 1 0 1 I - II - III incumple el
Nutricioni
85018 Dosaje de hemoglobina 1 1 0 1 sta criterio tope
85027 Hemograma completo 1 1 0 1
85007 Hemograma 1 1 0 1
85031 Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, 1 1 0 1
Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas)
87172 Test de Graham 1 1 0 1
87177 Examen de parásitos y huevos por frotis directo (3 1 1 0 1
muestras)
87180 Parasitológico - sedimentación en copa 1 1 0 1
 PRESTACION 022
DETECCIÓN DE
PROBLEMAS EN
NO SON SALUD MENTAL
PAGO
POR
SERVICIO
• Actividades Preventivas: Marcar Tamizaje de Salud Mental (Normal o Patológico).
• Gestantes: Fecha probable de parto
• Puérpera: Fecha de parto.
• Destino : Citado.
OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas; Fortalece la atención integral
Servicio Grupos de Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnósticos
Examen de pesquisa especial para Registrar por lo menos el No dejar grabar las prestación si se
022 Grupo A trastornos mentales y del Z133 Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por
comportamiento servicio inclumplen los criterios

(*)En caso de no consignar alguno de los diagnósticos obligatorios indicados. Para permitir el registro de la prestación deberán registrar el codigo " CIE 10 : Z049 Examen y Observacion por
razones no especificadas" junto a los diagnósticos que motivan la atención.
 CIE10 DIAGNOSTICO OBSERVACION
Z 133 Pesquisa para trastornos mentales Diagnóstico obligatorio

CIE10 DIAGNOSTICO OBSERVACION

F99X Trastorno Mental no especificado
F329 Episodio Depresivo no especificado
F419 Trastorno de Ansiedad no especificado Diagnóstico de acuerdo a
Z721 Problemas relacionados al Uso Alcohol evaluación
T748 Otros síndromes de maltrato
R456 Violencia Física

CÓDIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACION

99207 Atención de salud mental Para profesional psicólogo
994019 Consejería en salud mental Realizado por el personal capacitado
Si hay algún trastorno
Anotaciones: Colocar hoja de tamizaje en Historia Clínica.