Consentimientos Magica Escultura

CONSENTIMIENTO DE ACIDO HIALURONICO
Yo ___________________________________________ mayor de edad, identificado con

documento __________________ número_______________ de____________. Autorizo para
tratamiento con Ácido Hialurónico inyectable intradérmico con el fin de hidratación y/o corregir o
rellenar líneas de expresión, surcos, cicatrices, hendiduras o depresión en mi cuerpo, al doctor/a
_______________________________________________ con registro medico ________________.
Declaro que me han explicado claramente y en lenguaje comprensible para mí los riesgos típicos y
no frecuentes, efectos deseados que se podrían presentar en este tipo de procedimientos y que
concuerdo con cada uno de ellos y he comprendido a cabalidad.
Entiendo que el tratamiento consiste en aplicación intradérmica de un compuesto en forma de gel
estéril, no pirógeno, incoloro, de moléculas de Ácido hialurónico que se colocara en zonas de
________________________________________________________________________________,
y que este producto no es permanente, se reabsorbe gradualmente con una duración aproximada
de 6 a 9 meses, que después del primer tratamiento puede que sea necesario más inyecciones
adicionales para conseguir el nivel deseado de corrección y que requieren mantenimiento para no
perder el volumen ( aproximado de 5 a 12 meses).
Entiendo que es posible que posterior al procedimiento experimente temporalmente molestias
como enrojecimiento, dolor local, pequeños hematomas o moretones, edemas, prurito, en
algunos casos infrecuentes infección, decoloraciones, lesiones acneiformes o tumefacciones y 1 de
cada 2.000 pacientes aproximadamente puede presentar reacciones alérgicas.
Reconozco que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan
necesario manejo adicional y doy mi autorización para el tratamiento de las mismas y a solicitar la
ayuda necesaria tanto diagnostica como terapéutica en caso de requerirlo. Se que la medicina no
es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta y comprendo que el
resultado puede no ser el esperado por mí y reconozco que no se me ha dado tal garantía en
absoluto.
Comprendo que los resultados dependen de una respuesta individual de cada paciente al igual la
reacción a dicha sustancia los cuales pueden ser imprevisibles, aunque se trate de una sustancia
ampliamente estudiada y sujeta a las normas estipuladas por las autoridades correspondientes.
Doy fe que no he omitido datos de mi historial clínico o quirúrgico como implantes, biopolímeros,
embarazo, alergias al compuesto o antecedentes de alergias o anafilaxias previas, tampoco
embarazo o lactancia, enfermedades autoinmunes o que causen inmunosupresión, ni uso de
anticoagulantes.
Me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones e instrucciones del médico antes,
durante y después del tratamiento quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las
mismas.
Autorizo a que se me practiquen fotografías en zonas tratadas que puedan ser usadas con fines
científicos, de seguimiento, docentes o médicos quedando estipulado que no constituya ninguna
violación a la intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho.
Asimismo, he comprendido todo lo anterior mencionado y he aclarado las dudas que he
planteado. También he sido informado, he comprendido y acepto el alcance, los riesgos y las
contraindicaciones descritas para el tratamiento. Por ello manifiesto que he quedado satisfecho
con la información recibida y comprendo el alcance y riesgos del tratamiento.
Expreso mi consentimiento para realizar dicho procedimiento en MAGICA ESCULTURA SAS con
numero de NIT 901255632-8.
Nombre del paciente

_________________________________________________FIRMA__________________________
C.C No.
Nombre del profesional:
_______________________________________________ FIRMA: __________________________
RM No.
Testigo:
_______________________________________________ FIRMA__________________________
CC. No.
Ciudad y fecha: ________________________________________________________
Autorizo uso de fotografías en redes sociales para fines de marketing de la institución (Mágica
escultura) SI_____ NO_____
CONSENTIMIENTO DE APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA

tratamiento con toxina Botulínica Tipo A para mejorar líneas de expresión de
__________________________________________________________________________ al
doctor/a _______________________________________________ con registro medico
________________.
Entiendo que el tratamiento consiste en aplicación Toxina en zonas de

________________________________________________________________________________,
y que este producto no es permanente, se reabsorbe gradualmente con una duración aproximada
de 4 a 6 meses, su tiempo de inicio es a partir del día 4 hasta el día 15 donde se observa su
máximo efecto.
Entiendo que es posible que posterior al procedimiento experimente temporalmente molestias

como enrojecimiento, dolor local, pequeños hematomas o moretones, dolor de cabeza, prurito, en
algunos casos infrecuentes infección, caída del parpado efecto que es temporal aproximadamente
1 mes, 1 de cada 2.000 pacientes aproximadamente puede presentar reacciones alérgicas.
Se que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta y
comprendo que el resultado puede no ser el esperado por mí y reconozco que no se me ha dado
tal garantía en absoluto.
Comprendo que los resultados dependen de una respuesta individual de cada paciente al igual la
reacción a dicha sustancia los cuales pueden ser imprevisibles, aunque se trate de una sustancia
ampliamente estudiada y sujeta a las normas estipuladas por las autoridades correspondientes.
Doy fe que no he omitido datos de mi historial clínico o quirúrgico como implantes, biopolímeros,
embarazo, alergias al compuesto o antecedentes de alergias o anafilaxias previas, tampoco
embarazo o lactancia, enfermedades autoinmunes o que causen inmunosupresión, ni uso de
anticoagulantes.
Me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones e instrucciones del médico antes,

durante y después del tratamiento quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de estas.
Así mismo he comprendido todo lo anterior mencionado y he aclarado las dudas que he
planteado. También he sido informado, he comprendido y acepto el alcance, los riesgos y las
contraindicaciones descritas para el tratamiento. Por ello manifiesto que he quedado satisfecho
con la información recibida y comprendo el alcance y riesgos del tratamiento.
Declaro que me han explicado claramente y en lenguaje comprensible para mi los riesgos típicos y
Expreso mi consentimiento para realizar dicho procedimiento.
Nombre del paciente
_________________________________________________FIRMA__________________________
C.C No.
_______________________________________________ FIRMA: __________________________
RM No.
Testigo:
_______________________________________________ FIRMA__________________________
CC. No.
Ciudad y fecha: ________________________________________________________
Autorizo uso de fotografías en redes sociales para fines de marketing de la institución Mágica
escultura SI_____ NO_____
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLOCACIÓN HILOS TENSORES
DATOS DEL PRODUCTO N° de lote:

Fecha de vencimiento:
Yo, ______________________________________ mayor de edad, identificado(a) con documento:
_______________ número _____________ de _____________, doy mi consentimiento para
someterme al tratamiento conocido como: terapia con hilos tensores reabsorbibles en
________________________________________________________________.
El procedimiento está basado en la implantación de múltiples hilos de Polidioxanona, que están
indicados para uso facial y corporal. La Polidioxanona es un polímero utilizado como sutura
quirúrgica reabsorbible, la cual se degrada en el organismo por hidrólisis no enzimática.
Los hilos se implantan mediante la inserción de múltiples agujas y/o cánulas, las cuales portan los
hilos en su interior. Se trata de agujas de pequeño calibre que producen escasa molestia. Puede
producirse una ligera inflamación en la zona tratada que desaparece de forma natural en poco
tiempo.
La implantación de los hilos crea una red subdérmica de soporte y estimulación de los tejidos,
provocando una retención en la piel y por tanto un visible efecto lifting, además de estimular de
forma natural la producción de colágeno y elastina.
Los efectos comienzan a ser visibles al poco tiempo, sin embargo, alcanzan su máxima eficacia
entre uno y dos meses después de la aplicación; prolongándose más allá del tiempo de
reabsorción de la Polidioxanona.
La cantidad de producto a utilizar en cada tratamiento varía en función del criterio médico y las
necesidades de cada paciente, pudiendo ser necesarias varias aplicaciones. La terapia admite
retoques y combinación con otros productos, por lo que el número de sesiones e hilos a implantar
puede variar entre las diferentes personas.
Los hilos de PDO están recomendados para lograr los siguientes efectos:
Facial:
- Efecto reafirmante, de sujeción y de elevación de los tejidos. Ayuda a la elevación de cejas y
mejillas, minimiza las líneas de marioneta, las arrugas de la frente y los surcos nasogenianos.
Reafirma el perfil facial, mejora las patas de gallo y el contorno de ojos, al igual que el perfil de la
mandíbula. Perfilar la nariz, remodelación de la punta de la nariz y aumento y enderezamiento del
puente nasal.
Corporal:
- Mejora la consistencia, flacidez y la caída de los tejidos. Se puede aplicar en el cuello, escote,
manos, brazos, abdomen, glúteos, piernas, cara interna de los muslos y de las rodillas.
Entiendo que pueden ocurrir efectos adversos inherentes a este tratamiento, entre los que se
encuentran:
- Riesgo y complicaciones comunes a cualquier tratamiento estético, entre otros: reacciones
alérgicas a la sustancia empleada o a la anestesia, hematomas, edemas o inflamación; los cuales
son por lo general leves y desaparecen en poco tiempo bajo el tratamiento adecuado o incluso sin
tratamiento.
- Riesgos y complicaciones atribuibles a la anestesia.
- Efectos secundarios específicos de este tratamiento, los cuales me han sido explicados, entre
ellos, enrojecimiento en los puntos de inserción, edema leve en la zona, hematomas, herpes,
inflamación local, formación de absceso, granuloma o cuerpo extraño.
- Riesgos inherentes al paciente y a sus circunstancias personales.
- Cualquier otro riesgo y/o complicación específico de este tratamiento que me han sido explicado
por el médico y que asumo y acepto.
La aparición de cualquier efecto secundario deberá ser comunicada de manera inmediata al
médico tratante.
Recomendaciones:
- Es recomendable evitar la gesticulación excesiva y/o tensiones, movimientos y masajes bruscos
en la zona tratada durante los días siguientes al tratamiento. - Una vez finalizado el tratamiento
pueden ser necesarias sesiones adicionales para mantener la mejoría obtenida, generalmente
cada 12 meses.
Conozco que no debo ser sometido(a) a procedimientos con Hilos de PDO si presento historia de
herpes local, coagulopatías, enfermedades de colágeno, infección local activa, alergias al producto,
a algún grupo vitamínico o de minerales o si me encuentro en estado de embarazo o lactancia.
Consiento la administración de la anestesia dada por o bajo la dirección del médico, sea esta local
o general, de acuerdo a lo que se considere conveniente.
Comprendo el procedimiento de administración de los hilos de PDO y sus contraindicaciones.
Reconozco la posibilidad de aparición de los efectos secundarios descritos y he sido informado de
alternativas terapéuticas y de los tratamientos complementarios para tratar mi problema
concreto.
Me Comprometo a seguir fielmente las instrucciones del médico para antes, durante y después del
tratamiento mencionado; quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas post-
tratamiento recomendadas.
Con relación al pre-tratamiento me han informado, entre otras, las siguientes recomendaciones:
no tomar sol ni rayos UVA en los 7 días anteriores al tratamiento, no tomar aspirina ni alcohol 3
días antes del tratamiento y no emplear vitamina K en los 7 días anteriores al tratamiento.
No he ocultado y/o alterado información sobre ninguna condición médica pasada o actual. En caso
tal de haber omitido alguna información clínica importante para el profesional de la salud, asumo
las consecuencias que pueda traer dicha omisión.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo. El
médico me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado las dudas que le he
planteado. Entiendo la información que se me ha brindado y considero que es suficiente para
poder dar el consentimiento informado al tratamiento utilizando hilos de PDO en la ciudad de
__________________, a los ____ días del mes de ______________ del 20____.
Expreso mi consentimiento para realizar dicho procedimiento.
Nombre del paciente
_________________________________________________FIRMA__________________________
C.C No.
_______________________________________________ FIRMA: __________________________
RM No.
Testigo:
_______________________________________________ FIRMA__________________________
CC. No.
Autorizo uso de fotografías en redes sociales para fines de marketing de la institución Mágica
escultura SI_____ NO_____
CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTOS EN PIEL MEDIANTE PELLING QUIMICO, FISICO Y
/O LIMPIEZA FACIAL.

tratamiento con ______________________________________________________________ para
mejorar mi piel, al doctor/a _______________________________________________ con registro
medico ________________.
Antes de recibir el tratamiento he sido sincero en revelar cualquier condición de mi salud que
pueda tener con relación a este procedimiento, por ejemplo, embarazo, lactancia. (si es así
consulte su médico antes de hacer tratamiento) cirugía facial reciente, alergias, uso de retinoide,
laser, acctane, differin, minociclyne, tazorac o cualquier otro producto que contenga
hidroquinona, isotretinoina, alergias o anafilaxias previas o procesos inflamatorios locales
actuales.
Entiendo que puede haber cierto grado de malestar como ardor, sensación de cosquilleo, picazón,
calor o firmeza en el rostro, descamación, enrojecimiento y tardíamente podría presentarse hiper
o hipopigmentaciones, reactivación de herpes simple, menos frecuentes infecciones. Pacientes
con antecedentes de dermatitis podrían desarrollar cuadros agudos de la misma.
Comprendo que los resultados dependen de la respuesta individual de cada paciente y de muchas
variables como, por ejemplo: condiciones de la piel, daños por el sol, fumar, no seguir
recomendaciones dadas, trastornos hormonales, al igual la reacción a dicha sustancia es
impredecible, aunque se trate medicamentos ampliamente estudiados y sujetos a las normas
estipuladas por las autoridades correspondientes.
Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección
absoluta y comprendo que el resultado puede ser el esperado por mí y reconozco que no se me tal
garantía en absoluto.
Entiendo que para alcanzar resultados máximos puedo necesitar varios tratamientos y debo seguir
el protocolo de tratamiento en casa además puede ocurrir complicaciones, las cuales son raras y
en caso de ser necesarias las debo tratar inmediatamente.
Aseguro no broncearme en cabinas y realizarme depilación con cera mientras estoy en

tratamiento, no exposición directa al sol, uso de protección solar mínimo cada 4 horas SPF 50.
Entiendo que no puedo tener otro tratamiento facial de cualquier tipo o aplicación de sustancias
no formuladas por el médico tratante a partir del tratamiento hasta 30 días después.
Autorizo a que se me practique fotografías en zonas tratadas que puedan ser usadas con fines
científicos, seguimiento, docentes o médicos que ha estipulado que no constituya ninguna
violación a la intimidad o confidencialidad a las que tengo derecho.
Expreso mi consentimiento para realizar dicho procedimiento, declaro que he leído y aceptado y
entiendo completamente la información antes dicha. De esta manera acepto realizar el
tratamiento en mí. Acepto seguir todas las indicaciones y cuidado como me ha indicado el
profesional de salud.
Nombre del paciente
_________________________________________________FIRMA___________________
C.C No.
_______________________________________________ FIRMA ____________________ RM No.
Testigo: _______________________________________________FIRMA_____________________
CC. No.
Ciudad y fecha: ________________________________________________________
- Autorizo uso de fotografías en redes sociales para fines de marketing de la institución

(Mágica Escultura) SI_____ NO_____
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLOCACION DE PLASMA RICO EN PLAQUETAS Y/O GEL.

tratamiento con ______________________________________________________________ , al
doctor/a _______________________________________________ con registro medico
________________.
PROCEDIMIENTO de PLASMA RICO EN PLAQUETAS (P.R.P) consiste en obtener sangre del mismo
paciente, se centrifuga obteniendo la separación de sus componentes: glóbulos rojos, glóbulos
blancos y el plasma con las plaquetas. EFECTOS DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS Investigaciones
realizadas en los últimos años han aportado evidencias experimentales y clínicas que demuestran
que los factores de crecimiento favorecen la reparación tisular en algunos casos. Las plaquetas
poseen en su interior factores de crecimiento, proteínas que pueden acelerar los procesos de
curación de los tejidos. Aunque no se puede descartar absolutamente algún efecto adverso,
experiencias previas han demostrado que se trata de un método seguro. Con esta técnica se aplica
plasma del propio paciente y no existe, por tanto, posibilidad de reacciones inmunológicas a su
aplicación. La obtención y aplicación de Plasma rico en plaquetas se realiza bajo estrictas
condiciones de asepsia, minimizando el riesgo de contaminación y la posibilidad de infección en la
zona de aplicación. POSIBLES RIESGOS Infección superficial o profunda en la zona de aplicación del
Plasma Rico en Plaquetas. Riesgos relacionados con la extracción sanguínea (en la venopunción)
dolor local, hematoma pequeño, flebitis que son básicamente los mismos Riesgos relaciones con la
infiltración de Plasma Rico en Plaquetas. Además de los mencionados pueden existir efectos aún
no descritos de la aplicación del Plasma Rico en Plaquetas. Le pedimos que nos comunique
cualquier problema que le surja y que considere que está relacionado con este tratamiento.
Póngase en contacto con su médico.
El médico me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,

alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, medicamentos ingeridos
cronicamente, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales, enfermedades o
historial de patologías cancerígenas o inmunosupresoras, enfermedades autoinmunes, uso de
anticoagulantes o infecciones actuales, embarazo y lactancia.
Nombre del paciente
_________________________________________________FIRMA___________________
C.C No.
_______________________________________________ FIRMA ____________________ RM No.
Testigo: _______________________________________________FIRMA_____________________
CC. No.
Ciudad y fecha: ________________________________________________________
- Autorizo uso de fotografías en redes sociales para fines de marketing de la institución

(Mágica Escultura) SI_____ NO_____
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LASER CO2

medico ________________.
El propósito de la Aplicación de Láser de C02 es la mejoría de los signos que el envejecimiento deja
en la piel, tales como: arrugas finas, de expresión, discromías, hiperpigmentaciones, así como la
mejoría de las secuelas, que el acné y las cicatrices dejan en la piel. Normalmente se realiza
mediante la aplicación del Láser sobre la piel de la zona afectada. Posterior al procedimiento
hasta los cinco días, los pacientes tendrán que lavarse muy frecuentemente la cara con agua y
aplicarse después protección solar cada 4 horas al menos con SFP 50 y tendrán prohibición
absoluta de exposición al sol. A partir de los primeros siete a diez días, el paciente podrá utilizar
maquillaje.
La cicatrización está en actividad hasta los cuatro o cinco meses de la intervención, siendo
entonces cuando se valorarán, los resultados. Es necesario continuar mensual con las sesiones
indicadas para obtener los resultados esperados.
RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON LASER DE C02
Cualquier procedimiento quirúrgico y/o tratamiento entraña un cierto grado de riesgo y es

importante que usted comprenda los riesgos asociados al tratamiento de láser de C02. La decisión
individual de someterse a un tratamiento se basa en la comparación del riesgo con el beneficio
potencial. Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan las siguientes complicaciones,
usted debería discutir cada una de ellas con su médico láser para asegurarse de que comprende
los riesgos, complicaciones potenciales y consecuencias del tratamiento de láser de C02.
En el período postoperatorio inmediato es normal que existan eritemas (enrojecimiento) y edemas

(hinchazón).
Pueden producirse conjuntivitis física o quemaduras oculares que desaparecen a los siete o diez
días. En algunos casos podrá aparecer un herpes, que obligue a su tratamiento.
En ocasiones pueden producirse pérdidas parciales de sensibilidad que, generalmente, se corrigen
al cabo de unas semanas.
En toda persona puede haber una cicatrización patológica o anormal, que se traduce en cicatrices
con pigmentaciones e incluso dolor y/o picor. En estos casos el medico tiene métodos para,
posteriormente, intentar corregir estas alteraciones. Aunque se espera una buena curación de la
herida después del procedimiento, pueden darse cicatrices anormales en cualquier parte de las
zonas tratadas.
Infección. La infección después del tratamiento es muy rara. Si ocurre una infección, puede ser
necesario tratamiento adicional, incluyendo antibióticos.
Dolor crónico. Un dolor de forma crónica tras un tratamiento con láser de C02 es muy infrecuente.
Resultado insatisfactorio. Existe la posibilidad de un resultado pobre en el tratamiento con láser de

C02 acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección
Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-

quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales,
embarazo, lactancia, enfermedades autoinmunes o inmunosupresoras como uso de
corticoesteroides, cáncer, uso de medicaciones tópicas u orales para tratamiento de la piel como
hidroquinonas, derivados del ácido retinoico como vitamina A o isotretinoina,, procedimientos ó
infecciones previos en último mes en zona a tratar.
Nombre del paciente
_________________________________________________FIRMA___________________
C.C No.
_______________________________________________ FIRMA ____________________ RM No.
Testigo: _______________________________________________FIRMA_____________________
CC. No.
Ciudad y fecha: ________________________________________________________
Escultura) SI_____ NO_____
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE SUBCISION Y/O MESOTERAPIA FACIAL, CORPORAL Y/O
CAPILAR.

medico ________________.
El objetivo de la técnica es conseguir la revitalización de la cara, cuello, escote y/o manos

mediante un infiltrado dérmico o subdérmico.
El médico me ha explicado que el procedimiento puede requerir la utilización de anestesia local o
tópica, de cuyos riesgos me ha informado el profesional de salud y que consiento.
El tratamiento consiste en inyectar en el espacio subdérmico en pequeñas cantidades de ciertos
productos y medicamentos de reconocida eficacia para activar la micro-circulación local, estimular
la regeneración celular local y mejorar la textura y consistencia cutánea. La introducción se realiza
en todas las áreas que deseamos mejorar. Se utilizan productos o fármacos aislados o en
ocasiones combinaciones de los mismos que complementan o potencian sus efectos. He sido
informado que suelen ser necesarias varias sesiones, con la periodicidad que establezca el médico.
 En su caso utilizaremos (productos y/o medicamentos ___________________________

___________________________________________________________________
 Área a tratar ________________________________________________________.
Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden

presentarse efectos indeseables, como reacciones a la sustancia empleada (por lo general leves,
que remiten bajo el tratamiento adecuado o incluso sin tratamiento), hinchazón, enrojecimiento,
dolor, escozor y pápulas (pequeños bultos) en la zona infiltrada, rara vez se podría presentar
infecciones locales. También pueden aparecer hematomas o costras puntiformes que desaparecen
espontáneamente en varios días. El Médico me ha advertido que el tratamiento pudiera reactivar
un herpes simple recidivante.
He informado al Médico de todos los datos de mi historia clínica como alergias, enfermedades o
tratamientos que me he realizado de cualquier tipo de implante o relleno previo y expresamente
de mis antecedentes personales de posibles alergias a medicamentos, alteraciones de la
coagulación o uso de anticoagulantes, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis,
marcapasos o medicamentos actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes
personales o familiares de queloides, uso de medicamentos o cualquier otra circunstancia.
Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección
Nombre del paciente
_________________________________________________FIRMA___________________
C.C No.
_______________________________________________ FIRMA ____________________ RM No.
Testigo: _______________________________________________FIRMA_____________________
CC. No.
Ciudad y fecha: ________________________________________________________
Escultura) SI_____ NO_____

Consentimientos Magica Escultura

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CONSENTIMIENTO DE ACIDO HIALURONICO

Yo ___________________________________________ mayor de edad, identificado con

Nombre del paciente

Ciudad y fecha: ________________________________________________________

Yo ___________________________________________ mayor de edad, identificado con

Entiendo que el tratamiento consiste en aplicación Toxina en zonas de

Entiendo que es posible que posterior al procedimiento experimente temporalmente molestias

Me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones e instrucciones del médico antes,

Expreso mi consentimiento para realizar dicho procedimiento.

Nombre del paciente

Nombre del profesional:

_______________________________________________ FIRMA: __________________________

Ciudad y fecha: ________________________________________________________

DATOS DEL PRODUCTO N° de lote:

Nombre del paciente

Nombre del profesional:

_______________________________________________ FIRMA: __________________________

Yo ___________________________________________ mayor de edad, identificado con

Aseguro no broncearme en cabinas y realizarme depilación con cera mientras estoy en

Nombre del paciente

Nombre del profesional:

_______________________________________________ FIRMA ____________________ RM No.

Ciudad y fecha: ________________________________________________________

- Autorizo uso de fotografías en redes sociales para fines de marketing de la institución

Yo ___________________________________________ mayor de edad, identificado con

El médico me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,

Nombre del paciente

Nombre del profesional:

_______________________________________________ FIRMA ____________________ RM No.

Ciudad y fecha: ________________________________________________________

- Autorizo uso de fotografías en redes sociales para fines de marketing de la institución

Yo ___________________________________________ mayor de edad, identificado con

RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON LASER DE C02

Cualquier procedimiento quirúrgico y/o tratamiento entraña un cierto grado de riesgo y es

En el período postoperatorio inmediato es normal que existan eritemas (enrojecimiento) y edemas

Resultado insatisfactorio. Existe la posibilidad de un resultado pobre en el tratamiento con láser de

Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-

Nombre del paciente

Nombre del profesional:

_______________________________________________ FIRMA ____________________ RM No.

Ciudad y fecha: ________________________________________________________

Yo ___________________________________________ mayor de edad, identificado con

El objetivo de la técnica es conseguir la revitalización de la cara, cuello, escote y/o manos

 En su caso utilizaremos (productos y/o medicamentos ___________________________

 Área a tratar ________________________________________________________.

Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden

Nombre del paciente

Nombre del profesional:

_______________________________________________ FIRMA ____________________ RM No.

Ciudad y fecha: ________________________________________________________

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