F-DO-52
Ver. 01
CONSENTIMIENTO INFORMADO – SEDACIÓN CONSCIENTE
Yo, ______________________________________________, identificado con DNI N° ___________ he sido
informado por el(a) Cirujano-Dentista ____________________________________________ con COP N°
_______ y RNE N° _______ sobre la necesidad y conveniencia de realizar una SEDACIÓN CONSCIENTE en
mi menor hijo(a) _____________________, identificado con DNI (HC) N° ___________. Al respecto, se me ha
explicado en términos sencillos lo siguiente:
1) Descripción de la intervención o procedimiento:
La sedación consciente es una técnica farmacológica con el uso de midazolam en una dosis de
0,5mg - 0,7mg/kg vía oral, para ayudar al niño a enfrentar el miedo, la ansiedad, y que coopere al
tratamiento odontológico.
El objetivo de la sedación consciente es lograr niveles leves de sedación para promover el
bienestar del paciente, facilitar la provisión de un tratamiento de calidad al minimizar los
comportamientos disruptivos y promover una respuesta psicológica positiva al tratamiento
odontológico favoreciendo el retorno del paciente a la consulta.
Esta técnica permite el retorno rápido del paciente a un estado psicológico normal, lo que
permite darle de alta en compañía de un adulto responsable, rápidamente, luego terminado el
procedimiento, debido que el paciente permanece consciente, se puede establecer contacto
verbal, es capaz de comprender y responder a órdenes y/o estímulos.
2) Riesgos reales y potenciales del procedimiento:
Se me ha explicado que, a pesar de aplicar correctamente la dosis del medicamento, puede
aparecer alguna reacción individual al fármaco.
Pequeñas aspiraciones de secreciones a nivel pulmonar.
Obstrucción de la vía área por cuerpos extraños (material utilizado durante el tratamiento
odontológico).
Mareos, sudoración, palidez, hipotensión.
A pesar de los riesgos mencionados, éstos suelen aparecer con rara frecuencia, ya que el
fármaco utilizado es uno de los más seguros dentro de las benzodiazepinas.
3) Efectos adversos de elementos farmacológicos:
Depresión respiratoria.
Somnolencia.
Agitación psicomotriz (que se mueva, grite)
Alucinaciones.
4) Pronóstico y recomendaciones posteriores:
Al finalizar la sedación consciente el padre, madre y/o cuidador debe tener en cuenta lo
siguiente:
Su hijo aún puede estar con sueño o sin coordinación, estos efectos son pasajeros y duran un
periodo entre 4 y 6 horas, por lo cual debe tenerlo vigilado.
Debe mantener a su hijo(a) dentro de la casa y limitar sus actividades durante el resto del día.
Ingesta de líquidos una hora después de la intervención (no leche).
Ingesta de solidos (comida, incluyendo leche) dos horas después de la intervención.
El cuello del niño(a) debe estar extendido, por si se queda dormido.
Como en cualquier procedimiento dental, puede tener dolor. Si esto sucede, administrar un
analgésico no esteroideo, generalmente paracetamol cada 8 horas hasta que pase el dolor.
Si se le ha colocado anestesia local, vigílelo hasta que haya pasado sus efectos para evitar que se
muerda y/o lastime el área adormecida.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
cirujano-dentista que me ha atendido permitió realizar todas las observaciones y preguntas necesarias
y ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
En base a lo expuesto, dejo constancia en este documento que en mérito a la información recibida
otorgo mi consentimiento para la realización del tratamiento, asumiendo los riesgos del procedimiento.
Fecha: _____ de ___________ de _______
________________________________ ________________________________
Nombre: CD:
DNI: COP: RNE:
REVOCATORIA: A través de la presente, doy fe que por motivos personales y sin ningún tipo de presión
por parte del personal del establecimiento, revoco mi consentimiento por el tratamiento en mención,
aceptando las consecuencias de no realizarme el tratamiento planificado o no finalizar la intervención
iniciada.
________________________________ Fecha: ____ / ____ / ____
Nombre:
DNI:
