CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXODONCIA SIMPLE

Fecha: DD____MM____AA________

Nombre del paciente: _______________________________________

CC: ________________________

Nombre del odontólogo: _____________________________________

CC: ________________________

Registro del odontólogo: _______

En pleno uso de mis facultades mentales, autorizo al Dr.

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o al personal que en un momento dado asigne el consultorio, para realizar las

exodoncias simples (extracciones) necesarias, ya sea por daño irreparable en el
diente, es decir, que no pueda arreglarse con ningún otro procedimiento odontológico,
por presentar mal posición dentaria, movilidad exagerada o por que el compromiso
periodontal es muy avanzado y dejar el diente podría ocasionar otras complicaciones
en la boca o en el estado general de salud.

Soy consciente que de no realizarse estos procedimientos, en caso de ser mandatorio,

podría comprometer otros espacios orales aponeuróticos, generar celulitis facial,
abscesos, osteomielitis, entre otros; volviendo el diagnóstico más complejo, al igual
que el tratamiento, llegando a comprometer en casos extremos mi estado general de
salud.

Certifico que he sido informado(a) sobre los diagnósticos que padezco, sus
características y manifestaciones clínicas, la naturaleza y propósito del procedimiento
odontológico, de los riesgos y eventuales complicaciones que se deriven de los
mismos. Se me informo y se me explicó claramente, por parte del profesional todas las
dudas sobre el procedimiento o actividad que me van a realizar y que es para aliviar la
situación anómala que presento, que soy consciente de las posibles limitaciones,
complicaciones o variaciones en el plan de tratamiento y de la necesidad de cumplir
con las recomendaciones impartidas por el profesional, con el fin de obtener mayor
probabilidad de éxito en los tratamientos, sin embargo no se asegura unos resultados
concretos, ni una curación definitiva.

He tenido una amplia oportunidad de solicitar información y pedir aclaración sobre todo
aquello que no entendí o tuve dudas, recibiendo explicaciones claras, sencillas y
satisfactorias. Por tal motivo acepto que me practiquen realicen los procedimientos
necesarios para mi
tratamiento en sus fases de promoción, prevención, mantenimiento, rehabilitación y/o
recuperación de la salud.

Para constancia firmo la aceptación de este consentimiento al doctor(a)

______________________________ y al personal que en un momento dado asigne el
consultorio para el tratamiento. Pondrán su experiencia clínica y científica para el
bienestar de su paciente, garantizándole de este modo que recibirá la atención
adecuada y óptima calidad en las mejores condiciones de bioseguridad.

Certifico que no he tomado y no tomaré ningún tipo de droga que no sea prescripta
antes o después del tratamiento médico con BIFOSFONATOS Y ALENDRONATOS.

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Firma del paciente Firma odontólogo

cc. cc.