Entendiendo y Diligenciando mi

CONSENTIMIENTO INFORMADO
El CONSENTIMIENTO INFORMADO se define como la aceptación libre por parte de un
paciente de un acto diagnóstico o terapéutico, después de haberle comunicado
adecuadamente su situación clínica.. Por lo anterior es importante que sea impreso y
diligenciado este CONSENTIMIENTO INFOMRADO teniendo en cuenta las siguientes
indicaciones

01 Diligencie el encabezado del consentimiento con los datos de

identificación del paciente

02 Lea con detenimiento la explicación del procedimiento que se le

va a realizar, si quedan dudas al respecto, el profesional de la
salud las resolverá previo a la realización del procedimiento
03 Lea los requerimientos del procedimiento, diligencie la
información solicitada y firme su aceptación

04 Si el paciente es menor de edad, mayor de 70 años o por su

estado de salud requiere de un tutor legal o familiar, este
encargado del paciente debe diligenciar y firmar

05 Si luego de leer la totalidad de indicaciones del

procedimiento, el paciente o su tutor legal deciden
no someterse al mismo, diligenciar y firmar
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
DILATACIÓN DE PUPILA
F-CXO-48 Versión 8 06/06/2020

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CC___TI___CE___ No. _____________________ DE ________________________
ENTIDAD: _____________________________________ FECHA: Día ____ Mes _________________ Año 20 _____

2. INFORMACIÓN GENERAL
La pupila es un orificio situado en la parte central del iris por el cual penetra la luz al interior del ojo. Se trata de una abertura
dilatable y contráctil, aparentemente de color negro que tiene función de regular la cantidad de luz que le llega a la retina , en la
parte posterior del ojo. También es llamada “la niña del ojo”.

¿CÓMO SE REALIZA?
Consiste en la aplicación de medicamentos que hacen que el tamaño de la pupila se amplíe y permita la visualización de las
estructuras anatómicas internas del ojo.

POSIBLES EFECTOS ADVERSOS

 Visión borrosa durante las siguientes cuatro (4) horas a doce (12) horas. Tanto en visión próxima como en visión lejana.
 Efectos como la irritación ocular, resequedad en ojos, edema palpebral, conjuntivitis e hipertensión ocular, puede
provocar en niños somnolencia, alteración de la conducta, hiperactividad y en casos aislados, puede presentar
convulsiones.
 Reacción alérgica con compromiso respiratorio y/o cardiaco.
 Cardiovasculares: taquicardia, bradicardia y episodio de hipertensión.

CONTRAINDICACIONES
 Paciente con glaucoma estrecho sin tratamiento.
 Paciente con arterioesclerosis severo, enfermedad cardiovascular o cerebrovascular.
 Pacientes con antecedentes de episodios convulsivos (especialmente con el ciclopentolato).
 Pacientes con síndrome de Down.

3. REQUISITOS PARA EL PROCEDIMIENTO

Debe presentarse en compañía de una persona mayor de edad responsable de su atención, que podrá suministrar información
adicional en caso de ser requerido, así mismo acompañar al paciente durante la preparación, prestación del servicio y mientras
esté presente el efecto del medicamento.

EL PACIENTE

Por lo anterior declaro que padezco los siguientes antecedentes patológicos generales, oculares y alérgicos
_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________los cuales pueden influir en el resultado del procedimiento. Así
mismo soy responsable de la información suministrada la cual he comprendido y se me han aclarado las dudas por tal razón
autorizo la realización del procedimiento. La mujer debe informar si está embarazada o en periodo de lactancia.

Con el fin de conocer, identificar y mitigar los riesgos a la ocurrencia de eventos relacionados con el procedimiento de
dilatación de pupila es importante que responda el siguiente cuestionario. (Si desconoce alguno de los términos relacionados
diríjase con el personal asistencial).

DOY MI CONSENTIMIENTO para la realización del procedimiento la DILATACION DE LA PUPILA que se me realiza en la
IPS UNIVER -Oftalmohelp, garantizándome el goce efectivo del derecho a la salud, puesto que se requiere dentro de la
atención integral, oportuna y de calidad, que demanda mi estado de salud. Y además estoy consciente que se hace necesaria
su ejecución, en el marco de la contingencia actual del país por COVID-19 (Resolución 521 de 28 de marzo de 2020 y todas
las normas que la sustituyan o modifiquen). Por lo que autorizo su realización eximiendo a UNIVER -Oftalmohelp de cualquier
responsabilidad frente al riesgo que tengo en este momento, de un posible contagio por el virus COVID-19.

Entiendo claramente que, como primer responsable de mi salud, participo activamente en la disminución de mi riesgo de
contagio, siguiendo las recomendaciones que para esta pandemia, me han dado las autoridades sanitarias y la misma IPS
UNIVER -Oftalmohelp, referentes a garantizar mi propia protección personal frente al virus, durante la prestación de mi servicio

ELABORO/MODIFICO REVISO APROBO

Coordinador Oftalmohelp QX Líder de Calidad Comité de Calidad
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
DILATACIÓN DE PUPILA
F-CXO-48 Versión 8 06/06/2020

de salud, tales como: lavado de manos frecuente, distanciamiento social, uso de tapabocas y en lo posible de evitar realizar
desplazamientos usando transporte público y así mismo doy fe que UNIVER -OFTALMOHELP para mi atención, ha extremado
las medidas de bioseguridad con su personal y en todas sus áreas con el fin de mitigar (moderar) el riesgo de contagio por
COVID-19.

PREGUNTA SI NO OBSERVACIONES
¿Le han dilatado la pupila anteriormente?
¿Ha presentado alguna reacción cuando lo han dilatado?
¿Sufre usted de glaucoma de ángulo cerrado?
¿Sufre usted de glaucoma de ángulo abierto?
¿Le han diagnosticado hipertensión arterial?
¿Toma algún medicamento? ¿Cuál?
¿Le han diagnosticado cardiopatías o insuficiencias cardiacas?

DATOS DE ADMINISTRACIÓN

Tropicamida + fenilefrina Tropicamida Otro ________________________

Hora de Administración: ________ Vía de Administración: _________Responsable: ________________________________

FIRMA DEL MÉDICO

NOMBRE y R.M. _______________________________________________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACOMPAÑANTE

__________________________________________ __________________________________________
NOMBRE NOMBRE
N. IDENTIFICACIÓN: N. IDENTIFICACIÓN:

4. EN CASO QUE EL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE DEPENDA DE UN TUTOR LEGAL O FAMILIAR:

Debido a que el paciente ha sido considerado no capacitado para aceptar o rechazar el procedimiento descrito, por todo ello

Yo: ____________________________________________ con tipo de identificación _______ con número

_______________________ de _______________________ cómo (parentesco) ____________________doy mi
consentimiento para que se realice el procedimiento, asumiendo los riesgos y complicaciones que puedan aparecer. Puedo
retirar este consentimiento cuando en bien del paciente lo estime oportuno.

FIRMA DEL TUTOR O FAMILIAR __________________________________________________________

5. DENEGACIÓN O REVOCACIÓN
Yo: ____________________________________________ con tipo de identificación _______ con número
_______________________ de _______________________ , certifico que después de ser informada de la naturaleza,
consecuencias, riesgos y alternativas del procedimiento arriba indicado, manifiesto libre y conscientemente mi negación
para la realización de ________________________________________ , haciéndome responsable de las consecuencias
que puedan derivarse de esta decisión.

NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________________________

FIRMA: ______________________________________________________________________________

ELABORO/MODIFICO REVISO APROBO

Coordinador Oftalmohelp QX Líder de Calidad Comité de Calidad