CONSENTIMIENTO INFORMADO CAVITACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE:

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EDAD: _______________ CURP: ___________________________
TELEFONO___________________________

DOMICILIO:
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Las áreas para tratar son:
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El propósito de este tratamiento es la remodelación de la silueta mediante cavitación. Las sesiones por zona
se realizan una vez a la semana durante una duración máxima de 40 minutos. Durante la sesión se puede
sentir una ligera molestia a la intensidad del calor y a veces puede experimentar un enrojecimiento de la
zona tratada, es de corta duración y transitorio. Notará durante la aplicación del tratamiento un ligero sonido
en los oídos. Al menos 3 días previos al tratamiento evite la exposición al sol, cabinas solares o similares y
depilación eléctrica, Láser o IPL. Es necesario durante el tiempo que dure el tratamiento beber al menos 3
litros de agua por día. -Es aconsejable durante el tiempo que dure el tratamiento efectuar una dieta
hipocalórica. -Se recomienda efectuar tratamiento estético de drenaje manual inmediatamente después en los
días sucesivos de las sesiones de cavitación, para mejorar la eliminación. Preferiblemente antes de las 72
horas. -Durante la primera semana puede sentir pesadez debido al agua que se ingiere y ligero dolor
muscular en la zona tratada.
He sido informado/a de que el resultado final varía, en función de que el compromiso sea realizado según las
indicaciones dadas.
No debe efectuarse este tratamiento SI:
• Si está embarazada o en periodo de lactancia.
• Si lleva alguna prótesis.
• Epilepsia.
• Si tiene quemaduras o heridas abiertas, sobre la zona a tratar.
• Si lleva osteosíntesis o prótesis de metal.
• Si tiene colesterol (>300 ml/dl).
• Si tiene hipertrigliceridemia (>500 ml/dl).
• Si tiene otitis crónica o procesos febriles hasta que desaparezcan.
• Si se tiene alteraciones o patologías de hígado y riñón sin consultar a su médico.
• En procesos oncológicos.
• Si se tiene marcapasos.
RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES: CONFIRMO
que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo en palabras comprensibles para mí, los riesgos
típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos característicos a mi persona, así como las molestias. Se
me han explicado, igualmente otras opciones existentes que están disponibles en el mercado, con pros y
contras de cada una de ellas. Teniendo esto en cuenta he escogido el tratamiento anteriormente descrito.
ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la ciencia médica como
inherentes a este tratamiento. Entre otros los principales riesgos que me han sido explicados son los
siguientes: -Riesgo y complicaciones comunes a cualquier tratamiento estético (por lo general leves, que
remiten bajo el tratamiento adecuado ó incluso sin tratamiento), hematomas, edemas o inflamación,
irritación, quemaduras superficiales, que remitirán generalmente en poco tiempo con el tratamiento
adecuado, incluso a veces sin necesidad de tratamiento.
RECONOZCO que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario
un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las
mismas.
COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia existiendo la posibilidad de que alguna
imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. Sé que la medicina no es una
ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo que el resultado pueda no ser
el esperado por mí y reconozco que no se me ha dado, en absoluto, tal garantía. SE ME HA INFORMADO
que el número de sesiones que son necesarias para conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de
forma orientativa, siendo imposible de antemano conocer la cantidad exacta de número de sesiones que son
necesarias.
ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del médico para
antes, durante y después del tratamiento antes mencionado. Quedando bajo mi responsabilidad el
cumplimiento de las medidas posteriores recomendadas por el Médico.
DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos,
especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
AUTORIZO a que se me practiquen fotografías de la zona intervenida que puedan ser utilizadas con fines
científicos, docentes o médicos, quedando entendido que su uso no constituya ninguna violación a la
intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho. Se me ha informado, igualmente, de mi derecho a
rechazar la intervención o revocar este consentimiento. He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo
anteriormente expuesto y he entendido totalmente este
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todas y cada uno de sus puntos y con la firma
del documento ratifico y consiento que el tratamiento se realice. El abajo firmante certifica haber leído y
entendido los requisitos y recomendaciones. Me han informado de la oportunidad de solicitar información
adicional y consentimiento médico para efectuarme el tratamiento de la cavitación.
Fecha ______ de ____________________ de 2024. En Ciudad Juárez, Chihuahua. México.

Nombre del
Paciente:_________________________________________________________________________

Firma del Paciente: __________________________________

Nombre y Firma testigo

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