CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO CON ACIDO

HIALURONICO

Yo,_____________________________________________________________________________________mayor de edad, con

CC nº________________________________________________________________teléfono________________________________________
MANIFIESTO:
Que el Dr(a)________________________________________________________________________________________________
Registro Nro. _____________________________me ha brindado información completa y clara sobre el tratamiento
con ácido hialurónico (Gel Viscoelástico, transparente, incoloro con el cual se consigue un relleno dérmico
en el tratamiento de arrugas, cicatrices, deformidades del contorno o aumento de estructuras como la nariz
y los labios.), Estoy enterado(a) de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que conlleva su
aplicación (reacciones adversas), así como las posibles alternativas a este procedimiento.

He solicitado del (la)Dr(a)._____________________________________________________________________________________me

aplique la inyección de ácido hialurónico en las áreas requeridas para los diagnósticos que me fueron
encontrados, mediante el tratamiento descrito a continuación:
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BENEFICIOS:
El ácido hialurónico vinculado a resultados estéticos, posee aplicaciones terapéuticas de gran éxito.
Su propiedad cicatrizante es muy útil para la reparación de heridas y regeneración de las encías y lesiones
de la mucosa bucal.
Disminuye el riesgo de infección al impedir que microorganismos y agentes irritantes contacten con la
superficie de la herida.

El ácido hialurónico está presente de forma natural en el organismo y especialmente en la mucosa bucal y
en las encías, por lo que es beneficioso su uso en odontología ya que protege y favorece la reparación de la
mucosa bucal.

He sido informado que el ácido hialurónico (Gel Viscoelástico, transparente, incoloro), es un Dispositivo
médico que con tiene BDDE (éterdiglicidílicode 1,4-butanodiol)

INDICACIONES:
Mejorar la hidratación, el tono y la elasticidad de la piel, líneas de sonrisa, peribucales o Corregir el déficit
de volumen, restaurar el volumen facial, dar forma al contorno de la cara y corregir arrugas y pliegues,
Disfunción de la articulación temporomandibular, Reparación y regeneración tisular (por su propiedad
antiinflamatoria, Regeneraciones periodontales, Enfermedades periodontales, Casos degenerativos
articulares, Relleno de labios, Aumento del volumen del margen gingival, Reposición de comisuras, Relleno
del surco naso geniano y mentoniano, Relleno de papilas, Cierre adecuado de los labios, Reconstrucción del
marco sonrisa que no encaja con las facciones del paciente, Rinomodelación, Para fines reconstructivos en
el tratamiento, por ejemplo, de lipoatrofia facial, cicatrices debilitantes o asimetría morfológica.

REACCIONES Y RIESGOS:
Dolor, Edema o hinchazón, Eritema o enrojecimiento de la piel, Hiperpigmentación, Decoloración, Aumento
de la sensibilidad, Prurito o rasquiña, Pápulas (pequeños nódulos), En ocasiones puede aparecer, alergias,
infección y necrosis.
Excepcionalmente y en raras ocasiones puede aparecer reacción tardía o granulomas, abscesos y necrosis.
El tratamiento de los labios puede reactivar un herpes simple recidivante.
La anestesia local o regional pueden implicar un riesgo adicional de complicaciones, tanto locales como
generales como la disestesia, parestesia y la paresia entre otros.
Aunque se espera que los resultados sean buenos, no existe garantía definitiva sobre los mismos, porque
dependen de varios factores, como el área tratada, el tipo de piel, la técnica de la inyección, entre otros.

He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y he tenido la oportunidad de hacer

preguntas y todas mis dudas han sido aclaradas satisfactoriamente.
También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar
el consentimiento que ahora presto.
Doy Fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos,
especialmente los referidos a alergias o enfermedades o riesgos personales.

ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:

a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR.
b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO
c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO

Pasar a la zona de procedimientos con celular puede generar riesgos al realizar el procedimiento por lo cual
estoy de acuerdo en dejarlo en el vestier en silencio o apagado, de no hacerlo asumo los riesgos que pudiera
causar.
Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser
obtenido. Manifiesto que seguiré todas las recomendaciones médicas, con relación al tratamiento que voy a
recibir.
Consiento que se tomen fotografías o filmaciones con fines de educación clínica y para tener imágenes
comparativas incluyendo cómo evolucionan los resultados.
Si ( ) No ( )

CONSIENTO: Al Dr(a). ________________________________________________para que lleve a cabo el procedimiento

arriba mencionado. He leído y entendido toda la información que me ha sido presentada antes de firmar
este consentimiento.

_____________________________________ ________________________________
FIRMA PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE FIRMA PROFESIONAL TRATANTE
CC. CC.
REGISTRO:

__________________________________
FIRMA AUXILIAR
CC.

Lugar y fecha diligenciamiento

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