AIDA ALVAREZ

PELUQUERIA
Micropigmentacion y extenciones de pestañas

FICHA DE USUARIO

Fecha_______________

nombre completo________________________________________________edad_____________

procedimiento a realizar__________________________________________________________

PREGUNTAS DE SALUD

Es hipertenso? ____________________ Alérgico algún medicamento?________________

Es diabético?______________________ Como cicatriza?___________________________

cefalea o dolor de cabeza?____________ Problemas orzuelo?________________________

Problemas de conjuntivitis?____________ Algún indicio de herpes?_____________________

Enfermedades contigiosas?____________ Sufre de alguna enfermedad?_________________

está en estado de gestación?___________ Está tomando algún medicamento?____________

problemas de circulación?_____________

Acepto haber leído las instrucciones y bajo mi responsabilidad queda el resultado del
procedimiento.

Todos los implementos que utilizaron en mi eran desechables y serán destruidos después de
utilizarlos, y se tomaron todas las precauciones de bioseguridad requeridas

AIDA ALVAREZ
PELUQUERIA

Nit. 1130622897

Micro pigmentación y extensiones de pestañas

 AIDA ALVAREZ
PELUQUERIA
Micro pigmentación y extensiones de pestañas

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre completo_______________________________________________________

Documento de identidad_____________________________________edad________

Dirección _____________________________________________________________

“En la actualidad es comúnmente aceptado que el consentimiento informado se convierta en una

herramienta y en un proceso gradual y verbal en el seno de la relación medico_ paciente, en virtud
del cual el paciente acepta o no, a un procedimiento diagnostico o terapéutico después de que el
medico en calidad y cantidad suficiente sobre la naturaleza, riesgos y beneficios que el mismo
conlleva, así como sus posibles alternativas”

Ministerio de salud y protección social.

Procedimiento o intervención a realizar________________________________________________

anestesia local tópica_______________________________________________________________

morbilidades asociadas_____________________________________________________________

limitantes expresadas por el paciente__________________________________________________

AIDA ALVAREZ
PELUQUERIA

Nit. 1130622897

Micro pigmentación y extensiones de pestañas

AIDA ALVAREZ

PELUQUERIA

Micro pigmentación y extensiones de pestañas.

PROCESO DE CICATRIZACION

A las 24 horas notaras cambios

del primer al segundo día mayor costracion,

subida del color, en algunos casos morados e inflamación,

todas estas reacciones son NORMALES.

Pasados 5 y 8 días, la aparición de micro costra

puede parecer como si el pigmento no estuviera,

el pigmento se ira estabilizando durante 30 días.

RECOMENDACIONES
AIDA ALVAREZ

PELUQUERIA

Información del paciente

Yo___________________________________________________identificado con cedula de

ciudadanía ___________________ de ____________________certifico que he sido
completamente informado(a) sobre el procedimiento a recibir, conozco los beneficios, riesgos y
complicaciones derivadas del procedimiento o tratamiento y he comprendido la explicación dada
por el micropigmentador y las inquietudes que han surgido.

Autorizo a AYDA ALVAREZ PELUQUERIA para que bajo su responsabilidad realice procedimiento o
tratamiento, además autorizo las intervenciones adicionales que puedan derivarse en el momento
de la ejecución.

Firma del paciente. __________________________________________

Nombre del pigmentador_____________________________________

Cedula_______________