Clinica Vespucio

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE ACUPUNTURA

FECHA ENTREGA FORMULARIO: __/__/____

Nombre del Paciente ______________________________________________________________________

Es muy importante que usted participe en su proceso de atencin en salud. Para ello, es nuestro deseo otorgarle las mayores facilidades y resolver sus dudas y consultas. En este documento usted encontrar informacin sobre la intervencin que le ha propuesto su mdico tratante, lo que le ayudar a entender mejor la informacin entregada por l en la consulta. Lala atentamente, si requiere ms informacin o que le sea aclarado algn punto, no dude en solicitarle a su mdico le ayude, l estar bien dispuesto a satisfacer sus requerimientos. Lo informado verbalmente o, a travs, de este documento, responde a lo que se espera que suceda en la generalidad de los casos, en condiciones normales. Debe tener presente que cada paciente es un ser nico y distinto, de manera que puede suceder que no siempre se produzcan los resultados esperados y/o deseados. Pueden existir condiciones propias del paciente o de la intervencin que signifiquen mayores riesgos, o bien, influir una serie de factores imposibles de prever que modifiquen los resultados esperados, en condiciones normales. Usted debe saber que todos los profesionales de Clnica Vespucio que participarn en la intervencin ponen la mayor diligencia y entrega en su atencin. Una vez informado, es usted quien, debe decidir si desea o no someterse a la intervencin propuesta. Es tambin importante, que considere que toda intervencin y/o procedimiento involucra costos (tales como: insumos, anestesia, medicamentos, material quirrgico, exmenes de laboratorio, radiografas, cirugas secundarias, traslados, honorarios profesionales y otros) los que sern de su cargo. Es por ello que es recomendable se informe si stos le sern cubiertos o no por su plan de salud o seguro.

INFORMACIN SOBRE LA INTERVENCIN La acupuntura es una especialidad teraputica de la medicina tradicional china (MTC) que consiste en la insercin de agujas slidas desechables en puntos especficos de la superficie del cuerpo para mantener y recuperar el estado de salud, que permite controlar y/o tratar un gran nmero de enfermedades Se me ha informado que la acupuntura es un mtodo muy seguro de tratamiento, pero puede tener algunos efectos secundarios como: la produccin de pequeos moretones o hinchazn localizada de la piel puncionada; adems algunas personas podran presentar mareos, desmayos y hasta nuseas especialmente en pacientes muy nerviosos. Algunas veces puede verse un sangrado mnimo, tipo gotita en el lugar de puncin especialmente al retirar las agujas y hasta empeoramiento de los sntomas que existan antes del procedimiento, otros riesgos muy poco comunes son dao en nervios, puncin de un rgano, incluyendo pulmn (neumotrax), infeccin por la puncin, aunque las agujas son estriles y desechables y se manipulan siempre con tcnicas de esterilidad. Se me ha informado que debo avisar al medico si me encuentro embarazada, ya que hay algunos puntos de acupuntura podran desencadenar sntomas de trabajo de parto. Estoy al tanto que los mdicos no pueden anticipar todas las complicaciones y riesgos posibles pero si estn en capacidad para tratarlas adecuadamente. Entiendo que los resultados de los tratamientos no pueden ser garantizados en todos los pacientes. Se me ha contado que durante el tratamiento es posible que se realicen varias sesiones que van en promedio de 6 a 8 en numero, con una duracin aproximada de 30 minutos.
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

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CONDICIONES PARTICULARES Usted debe tener presente que los riesgos a los cuales se puede ver expuesto varan entre una persona y otra. Pueden existir condiciones propias (estado fsico, enfermedades preexistentes, hbitos) que signifiquen mayores riesgos, lo mismo que su forma personal de responder al tratamiento. Conforme a sus antecedentes, usted presenta los siguientes riesgos: ________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO

(A llenar de puo y letra por el paciente o su representante legal)

YO por m mismo/en representacin del paciente ya individualizado, declaro que he ledo la hoja de informacin que se me ha entregado sobre uso de Acupuntura y que la he comprendido, lo mismo que la informacin que en forma verbal se me ha dado; se me ha permitido realizar preguntas, y se me han aclarado mis dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho(a) con la informacin recibida. DECLARO no haber omitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente, en relacin con enfermedades, alergias o riesgos personales. DECLARO comprender que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar (dejar sin efecto) el consentimiento que ahora presto. Entiendo que en caso que mi revocacin se produzca una vez iniciada la intervencin, sta podr suspenderse slo si ello no me perjudica y que sern de mi cargo los gastos en que se haya incurrido. Y EN TALES CONDICIONES, COMPRENDIENDO SU INDICACIN Y RIESGOS, CONSIENTO EN QUE SE ME REALICE EL USO DE ACUPUNTURA, por el Dr. (a) __________________________________. DE IGUAL FORMA AUTORIZO, en caso de necesidad inminente (que est por suceder prontamente), solicitar la concurrencia de otros profesionales; que se realicen interconsultas a especialistas; exmenes y/o que se me traslade a otras instituciones. En Santiago, a de de .

Firma y R.U.T. del paciente o representante legal

Firma y R.U.T. del mdico

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

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