Fecha: DD/_____ MM/ ______AAAA/_______

Historia clínica No. ______________________

Yo, ____________________________________________________ identificado (a) con C.C_____ C.E______

número _______________________ de _________________ en calidad de paciente o responsable del
paciente _________________________________________________ certifico que la Dra. especialista en
implantología oral y reconstructiva, me ha explicado de forma clara y adecuada la siguiente información:

1. PROCEDIMIENTO A EJECUTAR: COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES

2. OBJETIVO: Reemplazar una o mas raíces dentales de dientes perdidos. La colocación de un
implante dental consiste en un procedimiento quirúrgico, en el cual se alojará en el hueso maxilar o
mandibular un dispositivo artificial compuesto de Titanio (material compatible con el cuerpo
humano) que tendrá como función reemplazar la raíz de un diente perdido. Una vez implantado y
verificada la perfecta unión de éste con el hueso (osteointegración) permitirá la colocación de una
corona, prótesis total o parcial que reemplazará el o los dientes perdidos en boca, las cuales
pueden realizarse en diferentes biomateriales diseñados para este fin.

3. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:

-Devolver la función masticatoria y estética.
- Evitar la pérdida ósea al conservar la función masticatoria sobre el hueso.
-Evitar el daño de estructuras dentales sanas en el caso de procedimientos con rehabilitación oral
convencional.
-Evitar trastornos de la articulación temporomandibular.

4. CONSIDERACIONES: El tratamiento requiere la aplicación de anestesia para reducir

transitoriamente la sensibilidad de la zona a tratar, lo que produce sensación de adormecimiento.
Los riesgos derivados de la administración de anestésicos locales son: Limitación de la apertura,
hipotensión, mareo e incluso alteraciones de la sensibilidad mas duraderas. A pesar de los
antecedentes personales donde no se reporten alergias a los componentes anestésicos, puede
presentarse alguna manifestación alérgica y en casos extremos shock anafiláctico.

5. RIESGOS: Como posibles riesgos derivados del procedimiento se me advierte:

-Riesgos derivados del procedimiento quirúrgico como dolor, inflamación, infección, hemorragia y
aparición de hematomas, separación de las suturas empleadas, laceración de tejidos blandos,
pérdida de sensibilidad temporal o permanente en la zona tratada por los daños producidos a las
pequeñas terminaciones nerviosas.
-Fracaso en la integración ósea de los implantes por causas desconocidas.
-Fracaso del implante a largo plazo por factores relacionados con la oclusión, mala higiene oral, no
llevar a cabo controles periódicos posteriores al tratamiento y consumo excesivo de cigarrillo,
alcohol y azúcar.
-Trastornos de la articulación temporomandibular.
6. RIESGOS DE NO ACEPTAR EL PROCEDIMIENTO:
- Pérdida de hueso
-Problemas en la función masticatoria
-Afectaciones estéticas

7. RECOMENDACIONES POSTERIORES A LA EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

-Seguir al pie de la letra la prescripción médica entregada.
- Hielo local extraoral esquema 12minutos/ 12 minutos durante una hora las primeras 24 horas.
-Pasadas las primeras 24 horas realizar termoterapia con calor húmedo extraoral.
-Dieta blanda y fría, consumir helados de agua (no con leche), líquidos sin pitillo.
-Dormir en posición semisentado, sin recostarse de lado.
-No manipular la herida, no realizar ningún tipo de actividad física, no escupir, no realizar buches o
enjuagues, evitar alimentos cítricos, picantes o muy condimentados.
-No consumir bebidas alcohólicas o fumar.
-Realizar buena higiene oral, sin maltratarse.
-Cumplir con las citas de control.

8. ATENCIÓN DE URGENCIAS: En caso de presentar síntomas anormales como dolor insoportable

que no cesa ante la ingesta de los medicamentos prescritos, sangrado abundante, inflamación que
se extiende a cuello y piso de la boca debe comunicarse de inmediato al número 3215514958 a
través de una llamada o vía Whatsapp.
Si considera que presenta algún tipo de emergencia
7

9. AUTORIZACIONES:
-Libre, voluntaria y espontáneamente autorizo a la realización del procedimiento teniendo en
cuenta la información brindada anteriormente. SI _______ NO_________
-Autorizo que mis radiografías, fotografías, historia clínica y/o información complementaria
correspondiente a mi proceso de atención, sea utilizado por la Dra. Adriana Betín Portacio para la
documentación e ilustración del caso con fines académicos y publicitarios teniendo en cuenta la
debida reserva de mi identidad y del secreto profesional. SI__________NO____________

PACIENTE O RESPONSABLE TESTIGO

_________________________________ ____________________________
C.C C.C
NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

PROFESIONAL:

________________________________
R.P