VR VARGAS ROMERO CENTRO DE MEDICINA Y CIRUGÍA ESTÉTICA.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RELLENOS CON ÁCIDO HIALURÓNICO.

El ácido hialurónico es una sustancia que se encuentra de forma natural en numerosos tejidos y órganos del cuerpo humano:
epidermis, tejido conectivo, cartílagos, líquido sinovial, ojos, etc. Una de sus propiedades más importantes es la capacidad para
atraer y retener el agua, lo que hace que esos tejidos se mantengan en buenas condiciones.

A) Los rellenos faciales forman parte de un tratamiento médico rápido y poco doloroso que se realiza mediante infiltraciones, en
este caso de ácido hialurónico, que es una sustancia que se halla presente en el cuerpo humano de forma natural y contribuye a
hidratar y a dar volumen a la piel. Por tanto, se utiliza para dar volumen en zonas como labios, mentón, pómulos, etc., así como para
difuminar arrugas y líneas de expresión.

B) La Rinomodelación, consiste en modelar o perfilar la nariz con un material de relleno biocompatible y re absorbible en el tie mpo
como lo es el Ácido Hialurónico de alta densidad o la Hidroxiapatita cálcica. Este procedimiento se realiza inyectan do el producto
de relleno en puntos estratégicos de la nariz, logrando así elevar la punta nasal, aumentar el ángulo naso-labial, el ángulo nasofrontal
disimulando la prominencia de los huesos propios de la nariz para así obtener un perfil más armónico y estético.

Los rellenos dérmicos basados en ácido hialurónico son sustancias seguras y reabsorbibles cuyos efectos estéticos son reversibles. Los
pliegues y depresiones del rostro, con la aplicación de estos implantes, recuperan volumen de una forma rápida y segura.

Soy consciente de que, al iniciar el tratamiento, podría aplicarse anestesia local tópica y/o inyectada, con el fin de evitar molestias
durante el curso del procedimiento. Además, finalizado el tratamiento, podrían ser necesarias sesiones de retoque para que el
resultado obtenido permanezca en el tiempo, oscilando el número de éstas en función de mi organismo.

Durante la entrevista mantenida con la persona encargada de mi servicio en VR VARGAS ROMERO CENTRO DE MEDICINA Y CIRUGÍA
ESTÉTICA, me fueron explicados, entre otros, que dentro de los beneficios se encuentran (mas no se limitan):

• Hidratación en la piel.
• Aporta volumen
• Resultados inmediatos
• Mejora la textura y luminosidad de la piel
• Difumina líneas de expresión y arrugas
• Redensificación de la zona tratada
• Sin dolor
• Naturalidad del resultado
• Se reactivan las células del tejido conjuntivo, produciendo más colágeno.

Comprendo lo importante que es el conocer mis antecedentes personales y situación actual en relación a:

• Toma de suplementos dietéticos, farmacéuticos o herbolarios.

• Alergias
• Infecciones cutáneas
• Toma de cualquier medicamento, haciendo especial énfasis más no imitándose a sales de amonio cuaternario, pues
pueden producir interacción negativa.
• Embarazo
• Lactancia

O cualquier otra circunstancia que pueda alterar o interferir en el resultado del tratamiento, así como mi estado de salud, y por
tanto doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes, especialmente los referidos a
enfermedades o riesgos personales. En caso de haber omitido información importante sobre mi estado de salud, deslindo a VR
VARGAS ROMERO CENTRO DE MEDICINA Y CIRUGÍA ESTÉTICA y a todo el que conforme su equipo, de cualquier efecto secundario
causado por dicha omisión, así como los gastos que esto pueda generar.

Acepto y reconozco que como en cualquier tratamiento, éste podría traer consigo algunos efectos secundarios o reacciones como:

• Enrojecimiento en la zona tratada

• Ligera hinchazón local
• Alergia
• Oclusión
• Pequeño hematoma en la zona tratada
• Hipersensibilidad
• Migración del producto
• Nódulos

Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud,
edad, sexo, etc) son:
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De igual manera se me ha informado por parte de la persona a cargo de mi servicio que deberé seguir algunas indicaciones
posteriores y previas al tratamiento, tales como:

• No tomar aspirina desde 5 días antes de la realización del procedimiento.

• No exponer a mucho movimiento la zona tratada en las primeras 24 horas.
• No exponerme a fuentes de calor intenso.
• Podré maquillarme con normalidad pasadas al menos 8 horas del tratamiento.
• Si la zona está muy inflamada podré aplicar frío local.
• Acudir a revisión y seguimiento 7 días después de la sesión.

Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos
indeseables. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico, pero pueden llegar a requerir una
reintervención, en algunos casos de urgencia. Ningún procedimiento invasivo está completamente exento de riesgos importantes,
incluso de mortalidad, si bien esta posibilidad es extremadamente infrecuente.

Estoy en conocimiento de que durante el curso del procedimiento condiciones especiales pueden requerir acciones extras o
diferentes a las originariamente previstas; por lo tanto, autorizo y requiero que el profesional a cargo de mi tratamiento, realice/n los
procedimientos o intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional. Así también autorizo a que el profes ional
o quien él designe realice mis curaciones y los controles necesarios en el período post-procedimiento.

Soy consciente que la práctica de la Medicina no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar que me han informado
adecuadamente del resultado deseado del procedimiento, no me han sido garantizados la obtención de los mismos en su totalidad.
Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución del procedimiento realizado cumpliendo fielmente los controles y
cuidados que el médico me ha explicado y los que me indique una vez realizado el procedimiento, como así también tener en
cuenta las pautas de alarma explicitadas, todo hasta que posea el alta médica; informando de manera inmediata al profesional
sobre cualquier complicación o cambio que apareciera en la evolución normal de acuerdo a las explicaciones que el mismo me
brindó sobre el particular.

Se ha hecho de mi conocimiento que no se me harán reembolsos parciales ni totales, así como tampoco podrá hacerse cambio
de mi tratamiento ya pagado por otro, ni será posible transferirlo. Igualmente, acepto que, en caso de no asistir a mi cita sin haber
cancelado con al menos 7 días de anticipación, mi cita se registrará como acudida. Así mismo entiendo que cuento con tolerancia
de 15 minutos para acudir a mis citas, una vez pasado este tiempo, VR VARGAS ROMERO CENTRO DE MEDICINA Y CIRUGÍA ESTÉTICA
la puede tomar como asistida o descontar el retardo de mi tiempo total de sesión. Asimismo, acepto que el paquete de sesiones
que he adquirido tiene una vigencia, misma que es de 180 días. Esto quiere decir que a partir de que hago la compra de mi paquete
de sesiones (fecha que se declara al final del documento) tengo 180 días para hacer uso del mismo. Si en el día 181 no he con cluido
las mismas, las restantes de tomarán como asistidas y se dará por concluido el servicio prestado por VR VARGAS ROMERO CENTRO
DE MEDICINA Y CIRUGÍA ESTÉTICA.

Declaro que fui yo quien solicitó el tratamiento a VR VARGAS ROMERO CENTRO DE MEDICINA Y CIRUGÍA ESTÉTICA y que he leído
toda la información aceptando su contenido, certificando que he tenido oportunidad de consultar dudas, habiendo recibido las
explicaciones oportunas de forma satisfactoria.

Manifiesto que se me ha explicado suficientemente, que, en caso de continuar con la realización del tratamiento, cuento con la
absoluta libertad para revocar este consentimiento en el momento que así lo considere pertinente, reiterando así el absoluto respeto
a la libre toma de decisiones. Asimismo, hago constar que con la información que se me ha proporcionado es suficiente para
razonadamente tomar una decisión sobre el Consentimiento solicitado, y manifiesto libremente con mi nombre y firma en el espacio
correspondiente a la opción que considere pertinente.

Después de haber recibido una explicación los suficientemente clara y detallada del TRATAMIENTO solicitado, DOY MI
CONSENTIMIENTO a VR VARGAS ROMERO CENTRO DE MEDICINA Y CIRUGÍA ESTÉTICA para la realización del mismo por parte de la
persona encargada de ello, de conformidad con los procedimientos e instrucciones, procediendo al efecto a la firma de la
autorización correspondiente.

LUGAR Y FECHA: _______________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS DEL CLIENTE: _____________________________________________________________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR (si procede): _________________________________________________________________

Reconozco y acepto que, con el fin de darle continuo y cercano seguimiento a la prestación de los servicios de VR VARGAS ROMERO
CENTRO DE MEDICINA Y CIRUGÍA ESTÉTICA éste requerirá llevar un registro fotográfico con imágenes mías en cada etapa del
tratamiento solicitado, el cual podría ser utilizado por VR VARGAS ROMERO CENTRO DE MEDICINA Y CIRUGÍA ESTÉTICA para fines de
publicidad digital o impresa, resguardo en expediente, archivo, congresos, publicaciones y/o artículos, lo cual autorizo.

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Nombre y firma del cliente. Nombre y firma del responsable del servicio

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Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo