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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS, Y


DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS.(Dando cumplimiento a la ley 35 de 1989).
Yo,_________________________________, identificado (a) con ________________________como
aparece al pie de mi firma, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre
mi consentimiento al doctor___________________________________________________________
Para que se me practiquen los siguientes procedimientos , __________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
El doctor(a)______________________ queda autorizado para llevar a cabo o solicitar la práctica de
conductas o procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior
cuando el buen resultado del tratamiento así lo exijan.
El doctor(a) manifiesta que existen algunos riesgos mencionados así:
Riesgos generales__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
riegos específicos __________________________________________________________________-
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.
.
El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
previstos y consecuencias pueda derivarse de la intervención consentida, en los términos en los
cuales se han consignado en la historia clínica tal como lo ordena el articulo diez (10) del decreto 491
de 1990. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han
sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me han explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales por esta razón no
pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido
bien que la odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara
para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontólogo y por ello no
puede ser garantizado.
Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en el cual están involucrados
los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro
cuerpo y la interrelación que entre ellos existe. La posibilidad de que estas complicaciones se
presenten se pueden minimizar conociendo el estado de salud actual y los antecedentes médicos.
Por lo tanto, doy fe de que los datos aquí consignados son reales y cualquier olvido u omisión son mi
responsabilidad y asumo el riesgo y el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha
explicado hasta mi total conformidad
Así mismo autorizó al consultorio ODONTOLOGIA QUINOVI de manera expresa para que su
personal auxiliar, odontológico y de auditoría acceda a la información aquí consignada para la
realización de trámites internos y externos que sean necesarios, debiendo guardar la reserva
necesaria.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de anestesia de
conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones
a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas
Asumo el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total
conformidad.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su


integridad por mí y que las dudas e interrogantes que he formulado me
han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre los asuntos o temas de mi interés.

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como paciente: SI NO
Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO

Fecha de notificación: _________________________

_____________________________
Firma del paciente o representante
cc.

_____________________________
Firma del profesional
cc.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS, Y


DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS. (Dando cumplimiento a la ley 35 de 1989).
Yo, _______________________________ , identificado (a) con _________________________como
aparece al pie de mi firma, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre
mi consentimiento al doctor_________________________
Para que se me practiquen los siguientes procedimientos: FASE HIGIENICA PERIODONTAL,
RASPAJE Y ALISADO RADICULAR, PULIDO CORONAL. APLICACIÓN DE ANESTESIA LOCAL
TECNICAS INFILTRATIVAS Y TRONCULARES
El doctor(a)______________________ queda autorizado para llevar a cabo o solicitar la práctica de
conductas o procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior
cuando el buen resultado del tratamiento así lo exijan.

El doctor(a) manifiesta que existen algunos riesgos mencionados así:


Riesgos generales: DOLOR, NAUSEAS, VOMITO, SINCOPE
Riegos específicos: LESIÓN DE TEJIDOS BLANDOS, RECESIONES GINGIVALES,
HIPERSENSIBILIDAD DENTINAL, FRACTURA Y/O DESALOJO DE RESTAURACIONES, RIESGOS
ESPECIFICOS ASOCIADOS AL USO DE ANESTESIA (FRACTURA DE LA AGUJA, HEMATOMA,
PARALISIS FACIAL, TRISMUS, REACCIONES ALERGICAS)

El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
previstos y consecuencias pueda derivarse de la intervención consentida, en los términos en los
cuales se han consignado en la historia clínica tal como lo ordena el articulo diez (10) del decreto 491
de 1990. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han
sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me han explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales por esta razón no
pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido
bien que la odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara
para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontólogo y por ello no
puede ser garantizado.
Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en el cual están involucrados
los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro
cuerpo y la interrelación que entre ellos existe. La posibilidad de que estas complicaciones se
presenten se pueden minimizar conociendo el estado de salud actual y los antecedentes médicos.
Por lo tanto, doy fe de que los datos aquí consignados son reales y cualquier olvido u omisión son mi
responsabilidad y asumo el riesgo y el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha
explicado hasta mi total conformidad
Así mismo autorizó al consultorio ODONTOLOGIA QUINOVI de manera expresa para que su
personal auxiliar, odontológico y de auditoría acceda a la información aquí consignada para la
realización de trámites internos y externos que sean necesarios, debiendo guardar la reserva
necesaria.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de anestesia de
conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones
a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas
Asumo el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total
conformidad.
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mí y que las
dudas e interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre
los asuntos o temas de mi interés.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como paciente: SI NO
Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO

Fecha de notificación: _________________________

_____________________________
Firma del paciente o representante
cc.

_____________________________
Firma del profesional
cc.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS, Y


DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS. (Dando cumplimiento a la ley 35 de 1989).
Yo, _______________________________ , identificado (a) con _________________________como
aparece al pie de mi firma, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre
mi consentimiento al doctor_________________________
Para que se me practiquen los siguientes procedimientos: APLICACIÓN DE ANESTESIA LOCAL
TECNICAS INFILTRATIVAS Y TRONCULARES. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS (ENDODONCIA)
DIENTE(S)_________
El doctor(a)______________________ queda autorizado para llevar a cabo o solicitar la práctica de
conductas o procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior
cuando el buen resultado del tratamiento así lo exijan.

El doctor(a) manifiesta que existen algunos riesgos mencionados así:


Riesgos generales: DOLOR, NAUSEAS, VOMITO, SINCOPE, SANGRADO
Riegos específicos: LESIÓN DE TEJIDOS BLANDOS, FRACTURA Y/O DESALOJO DE
RESTAURACIONES, RIESGOS ESPECIFICOS ASOCIADOS AL USO DE ANESTESIA (FRACTURA
DE LA AGUJA, HEMATOMA, PARALISIS FACIAL, TRISMUS, REACCIONES ALERGICAS)
RIESGOS ESPECIFICOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS (FRACTURA DE
INSTRUMENTOS, PERFORACIONES, SOBREOBTURACION, ACCIDENTE POR HIPOCLORITO
DE SODIO, DAÑOS EN DIENTES Y RESTAURACIONES DE OTROS DIENTES, PERDIDA DE LA
ESTRUCTURA DEL DIENTE TRATADO, FRACTURA DEL DIENTE TRATADO. OCASIONALMETNE
EL TIENE TRATADO PUEDE REQUERIR DE TRATAMIENTOS COMO CIRUGIA APICAL O
EXODONCIA, CAMBIO DE COLORACION DEL DIENTE POSTERIOR A TERMINADO EL
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS, REAGUDIZACION DE LA INFECCION, FRACASO DEL
TRATAMIENTO, PERDIDA DEL DIENTE )

ADICIONAL A ESO SE ADVIERTE: Una vez finalizado el tratamiento, el diente requerirá una nueva
obturación o una nueva corona, y su costo es independiente del tratamiento endodóntico. Esta
rehabilitación o restauración definitiva es de exclusiva responsabilidad del paciente y es fundamental
que sea realizada dentro del menor tiempo posible con el fin de sellar el tratamiento y asegurar el
buen resultado.

INDICACIONES POSTOPERATORIAS:

 Hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido, el paciente debe ser cuidadoso, para
así evitar un posible daño inadvertido a labios, lengua o mejilla que estarán insensibles por un
par de horas.
 Evitar aplicar fuerzas desmedidas al diente en tratamiento (alimentos pegajosos,
excesivamente duros o hábitos como comerse las uñas, morder lápices, hielo, etc.).
 Si el tratamiento ha requerido algún medicamento (anti- inflamatorio y/o antibiótico), debe
seguir exactamente las indicaciones de la prescripción en cuanto a dosis, frecuencia y días de
ingesta incluso si todos los síntomas han desparecido, especialmente si se trata de
antibióticos, incluso si todos los síntomas han desaparecido. De lo contrario, la infección
podría reagudizarse o bien crear una resistencia bacteriana al antibiótico.
 Asistir a controles periódicos para evaluar el éxito del tratamiento y garantizar el éxito del
mismo

El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

previstos y consecuencias pueda derivarse de la intervención


consentida, en los términos en los cuales se han consignado en la
historia clínica tal como lo ordena el articulo diez (10) del decreto 491 de 1990. Declaro que he
recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han sido aclaradas las dudas
que he tenido y manifestado al respecto.
Se me han explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales por esta razón no
pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido
bien que la odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara
para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontólogo y por ello no
puede ser garantizado.
Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en el cual están involucrados
los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro
cuerpo y la interrelación que entre ellos existe. La posibilidad de que estas complicaciones se
presenten se pueden minimizar conociendo el estado de salud actual y los antecedentes médicos.
Por lo tanto, doy fe de que los datos aquí consignados son reales y cualquier olvido u omisión son mi
responsabilidad y asumo el riesgo y el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha
explicado hasta mi total conformidad
Así mismo autorizó al consultorio ODONTOLOGIA QUINOVI de manera expresa para que su
personal auxiliar, odontológico y de auditoría acceda a la información aquí consignada para la
realización de trámites internos y externos que sean necesarios, debiendo guardar la reserva
necesaria.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de anestesia de
conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones
a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas
Asumo el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total
conformidad.
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mí y que las
dudas e interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre
los asuntos o temas de mi interés.

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como paciente: SI NO
Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO

Fecha de notificación: _________________________

_____________________________
Firma del paciente o representante
cc.

_____________________________
Firma del profesional
cc.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS, Y


DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS. (Dando cumplimiento a la ley 35 de 1989).
Yo, _______________________________ , identificado (a) con _________________________como
aparece al pie de mi firma, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre
mi consentimiento al doctor_________________________
Para que se me practiquen los siguientes procedimientos: APLICACIÓN DE ANESTESIA LOCAL
TECNICAS INFILTRATIVAS Y TRONCULARES. RETIRO DE LESIONES CARIOSAS O
RESTAURACIONES DESADAPTADAS Y OBTURACION EN RESINA DE FOTOCURADO EN
DIENTE(S)__________________________
El doctor(a)______________________ queda autorizado para llevar a cabo o solicitar la práctica de
conductas o procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior
cuando el buen resultado del tratamiento así lo exijan.

El doctor(a) manifiesta que existen algunos riesgos mencionados así:


Riesgos generales: DOLOR, NAUSEAS, VOMITO, SINCOPE, SANG RADO
Riegos específicos: LESIÓN DE TEJIDOS BLANDOS, FRACTURA Y/O DESALOJO DE
RESTAURACIONES, RIESGOS ESPECIFICOS ASOCIADOS AL USO DE ANESTESIA (FRACTURA
DE LA AGUJA, HEMATOMA, PARALISIS FACIAL, TRISMUS, REACCIONES ALERGICAS)
RIESGOS ESPECIFICOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO (FRACTURA DE INSTRUMENTOS,
EXPOSICION PULPAR, PERDIDA DE ESTRUCTURA DEL DIENTE, FRACTURA DE DIENTES.
FRACTURA DE RESTAURACIONES, HIPERSENSIBILIDAD DENTINAL, PIGMENTACION DE LA
RESTAURACION, DESALOJO O FRACTURA DE LA RESTAURACION)

INDICACIONES POSTOPERATORIAS:

 Hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido, el paciente debe ser cuidadoso, para
así evitar un posible daño inadvertido a labios, lengua o mejilla que estarán insensibles por un
par de horas.
 Evitar aplicar fuerzas desmedidas al diente en tratamiento (alimentos pegajosos,
excesivamente duros o hábitos como comerse las uñas, morder lápices, hielo, etc.).
 Si el tratamiento ha requerido algún medicamento (analgésico), debe seguir exactamente las
indicaciones de la prescripción en cuanto a dosis, frecuencia y días de ingesta
 Asistir a controles periódicos para evaluar el éxito del tratamiento y garantizar el éxito del
mismo

El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
previstos y consecuencias pueda derivarse de la intervención consentida, en los términos en los
cuales se han consignado en la historia clínica tal como lo ordena el articulo diez (10) del decreto 491
de 1990. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han
sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me han explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales por esta razón no
pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido
bien que la odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara
para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontólogo y por ello no
puede ser garantizado.
Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en el cual están involucrados
los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro
cuerpo y la interrelación que entre ellos existe. La posibilidad de que estas complicaciones se
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

presenten se pueden minimizar conociendo el estado de salud actual y


los antecedentes médicos. Por lo tanto, doy fe de que los datos aquí
consignados son reales y cualquier olvido u omisión son mi responsabilidad y asumo el riesgo y el
costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total conformidad
Así mismo autorizó al consultorio ODONTOLOGIA QUINOVI de manera expresa para que su
personal auxiliar, odontológico y de auditoría acceda a la información aquí consignada para la
realización de trámites internos y externos que sean necesarios, debiendo guardar la reserva
necesaria.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de anestesia de
conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones
a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas
Asumo el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total
conformidad.
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mí y que las
dudas e interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre
los asuntos o temas de mi interés.

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como paciente: SI NO
Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO

Fecha de notificación: _________________________

_____________________________
Firma del paciente o representante
cc.

_____________________________
Firma del profesional
cc.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS, Y


DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS. (Dando cumplimiento a la ley 35 de 1989).
Yo, _______________________________ , identificado (a) con _________________________como
aparece al pie de mi firma, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre
mi consentimiento al doctor_________________________
Para que se me practiquen los siguientes procedimientos: APLICACIÓN DE ANESTESIA LOCAL
TECNICAS INFILTRATIVAS Y TRONCULARES. RETIRO DE LESIONES CARIOSAS O
RESTAURACIONES O PORTESIS FIJAS DESADAPTADAS, FABRICACION Y ADAPTACION DE
PROVISIONAL, FABRICACION Y ADAPTACION DE PROTESIS FIJA (CORONAS) EN
DIENTE(S)__________________________
El doctor(a)______________________ queda autorizado para llevar a cabo o solicitar la práctica de
conductas o procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior
cuando el buen resultado del tratamiento así lo exijan.

El doctor(a) manifiesta que existen algunos riesgos mencionados así:


Riesgos generales: DOLOR, NAUSEAS, VOMITO, SINCOPE, SANGRADO
Riegos específicos: LESIÓN DE TEJIDOS BLANDOS, FRACTURA Y/O DESALOJO DE
RESTAURACIONES, RIESGOS ESPECIFICOS ASOCIADOS AL USO DE ANESTESIA (FRACTURA
DE LA AGUJA, HEMATOMA, PARALISIS FACIAL, TRISMUS, REACCIONES ALERGICAS)
RIESGOS ESPECIFICOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO (FRACTURA DE INSTRUMENTOS,
EXPOSICION PULPAR, PERDIDA DE DIENTES, PERDIDA DE ESTRUCTURA DEL DIENTE,
FRACTURA DE DIENTES. FRACTURA DE RESTAURACIONES, HIPERSENSIBILIDAD DENTINAL,
PIGMENTACION DE LA RESTAURACION, DESALOJO O FRACTURA DE LA CERAMICA, )

INDICACIONES POSTOPERATORIAS:

 Hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido, el paciente debe ser cuidadoso, para
así evitar un posible daño inadvertido a labios, lengua o mejilla que estarán insensibles por un
par de horas.
 Evitar aplicar fuerzas desmedidas al diente en tratamiento (alimentos pegajosos,
excesivamente duros o hábitos como comerse las uñas, morder lápices, hielo, etc.).
 Si el tratamiento ha requerido algún medicamento (analgésico), debe seguir exactamente las
indicaciones de la prescripción en cuanto a dosis, frecuencia y días de ingesta
 Asistir a controles periódicos para evaluar el éxito del tratamiento y garantizar el éxito del
mismo

El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
previstos y consecuencias pueda derivarse de la intervención consentida, en los términos en los
cuales se han consignado en la historia clínica tal como lo ordena el articulo diez (10) del decreto 491
de 1990. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han
sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me han explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales por esta razón no
pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido
bien que la odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara
para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontólogo y por ello no
puede ser garantizado.
Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en el cual están involucrados
los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

cuerpo y la interrelación que entre ellos existe. La posibilidad de que


estas complicaciones se presenten se pueden minimizar conociendo el
estado de salud actual y los antecedentes médicos. Por lo tanto, doy fe de que los datos aquí
consignados son reales y cualquier olvido u omisión son mi responsabilidad y asumo el riesgo y el
costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total conformidad
Así mismo autorizó al consultorio ODONTOLOGIA QUINOVI de manera expresa para que su
personal auxiliar, odontológico y de auditoría acceda a la información aquí consignada para la
realización de trámites internos y externos que sean necesarios, debiendo guardar la reserva
necesaria.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de anestesia de
conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones
a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas
Asumo el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total
conformidad.
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mí y que las
dudas e interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre
los asuntos o temas de mi interés.

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como paciente: SI NO
Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO

Fecha de notificación: _________________________

_____________________________
Firma del paciente o representante
cc.

_____________________________
Firma del profesional
cc.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS, Y


DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS. (Dando cumplimiento a la ley 35 de 1989).
Yo, _______________________________ , identificado (a) con _________________________como
aparece al pie de mi firma, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre
mi consentimiento al doctor_________________________
Para que se me practiquen los siguientes procedimientos: APLICACIÓN DE ANESTESIA LOCAL
TECNICAS INFILTRATIVAS Y TRONCULARES. EXODONCIA METODO ________________
DIENTE(S)__________________________
El doctor(a)______________________ queda autorizado para llevar a cabo o solicitar la práctica de
conductas o procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior
cuando el buen resultado del tratamiento así lo exijan.

El doctor(a) manifiesta que existen algunos riesgos mencionados así:


Riesgos generales: DOLOR, NAUSEAS, VOMITO, SINCOPE, SANGRADO
Riegos específicos: LESIÓN DE TEJIDOS BLANDOS, FRACTURA Y/O DESALOJO DE
RESTAURACIONES, RIESGOS ESPECIFICOS ASOCIADOS AL USO DE ANESTESIA (FRACTURA
DE LA AGUJA, HEMATOMA, PARALISIS FACIAL, TRISMUS, REACCIONES ALERGICAS)
RIESGOS ESPECIFICOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO (FRACTURA DE INSTRUMENTOS,
EXPOSICION PULPAR, PERDIDA DE DIENTES, PERDIDA DE ESTRUCTURA DEL DIENTE,
FRACTURA DE DIENTES. FRACTURA DE RESTAURACIONES, HIPERSENSIBILIDAD DENTINAL,
PIGMENTACION DE LA RESTAURACION, DESALOJO O FRACTURA DE LA CERAMICA, )

INDICACIONES POSTOPERATORIAS:

 Hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido, el paciente debe ser cuidadoso, para
así evitar un posible daño inadvertido a labios, lengua o mejilla que estarán insensibles por un
par de horas.
 Evitar aplicar fuerzas desmedidas al diente en tratamiento (alimentos pegajosos,
excesivamente duros o hábitos como comerse las uñas, morder lápices, hielo, etc.).
 Si el tratamiento ha requerido algún medicamento (analgésico), debe seguir exactamente las
indicaciones de la prescripción en cuanto a dosis, frecuencia y días de ingesta
 Asistir a controles periódicos para evaluar el éxito del tratamiento y garantizar el éxito del
mismo

El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgadas previa la evaluación que del
paciente ha hecho el doctor(a)____________________con el objeto de identificar mis condiciones
clínico-patológicas y previas advertencias que el doctor(a) me ha hecho con respecto a los riesgos
previstos y consecuencias pueda derivarse de la intervención consentida, en los términos en los
cuales se han consignado en la historia clínica tal como lo ordena el articulo diez (10) del decreto 491
de 1990. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre su alcance y que han
sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me han explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales por esta razón no
pueden ser advertidos y en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido
bien que la odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara
para el paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del odontólogo y por ello no
puede ser garantizado.
Aunque es un procedimiento seguro puede presentarse complicaciones en el cual están involucrados
los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que habitan nuestro
cuerpo y la interrelación que entre ellos existe. La posibilidad de que estas complicaciones se
presenten se pueden minimizar conociendo el estado de salud actual y los antecedentes médicos.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA

Por lo tanto, doy fe de que los datos aquí consignados son reales y
cualquier olvido u omisión son mi responsabilidad y asumo el riesgo y el
costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total conformidad
Así mismo autorizó al consultorio ODONTOLOGIA QUINOVI de manera expresa para que su
personal auxiliar, odontológico y de auditoría acceda a la información aquí consignada para la
realización de trámites internos y externos que sean necesarios, debiendo guardar la reserva
necesaria.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de anestesia de
conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones
a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas
Asumo el costo por el plan de tratamiento acordado, el cual se me ha explicado hasta mi total
conformidad.
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido en su integridad por mí y que las
dudas e interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre
los asuntos o temas de mi interés.

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO:

Como paciente: SI NO
Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor; representante legal, familiar o
representante u otras personas que figuren como tales en la H. C.) SI NO

Fecha de notificación: _________________________

_____________________________
Firma del paciente o representante
cc.

_____________________________
Firma del profesional
cc.
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