FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTOS DE ODONTOLOGIA GENERAL

NOMBRE DEL N° DE 1044611302200000000

PACIENTE IDENTIFICACION
PROFESIONAL REGISTRO N°
FECHA:

YO:_____________________________________________________________________________________Identificado Con CC N°
_________________________________PROCEDENTE DE, _____________________________certifico y acepto en el pleno y normal
uso de mis facultades mentales, el plan de tratamiento odontológico para mi hijo (a) establecido por la Dra. Velkis Milena Algarín
Rodríguez identificada con CC n° 32.834.083 de Baranoa, y otorgo en forma libre mi consentimiento al doctor, para que el ejercicio
legal de su profesión se me practiquen los siguientes procedimientos que son:

Adicional se me ha informado y explicado los riesgos y complicaciones que puedan presentarse dentro de los mismos como son:
RIESGOS
Sensibilidad Dental Problemas Endodonticos
Fracturas Radiculares Caries Recidiva
Fractura De Conectores Por
Caries Radicular Sobrecarga
En La Estructura Dental
Descementacion De Postes Y Coronas Dolor En La Articulacion Temporomandibular.
Alergia Al Anestesico Alergia A Algun Medicamento Utilizado.
Estos riesgos son imprevisibles, que por su misma caracteriristica no se pueden advertir. Por lo anterior declaro conocerlo y
comprenderlo en su totalidad por la explicación dada de los mismos, y la he recibido amplia y satisfactoriamente sobre su alcance y
que han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me ha explicado que existen riesgos imposibles o de difícil prevención, los cuales por esta razón no pueden ser advertidos y en
consecuencia, declaro expresamente que lo asumo por haber entendido bien, que la odontología no es una ciencia exacta y que la
intervención autorizada busca para mí como paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente de la Dra. VELKIS
MILENA ALGARIN RODRIGUEZ y por ello no puede ser garantizado.
La doctora me ha informado que los insumos para ser usados en la recuperación y reconstrucción dental son de reconocida
trayectoria e idoneidad para ser usados en mi caso específico, por ello manifiesto conocer los productos, sus concentraciones, su
número de dosis, sus riesgos, la posibilidad de sensibilizar postoperatoria y la regresión que puede tener en un tiempo que no puede
ser cuantificado con exactitud.

He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante este documento, puede ser revisado o
dejado sin efecto por la simple decisión mía como paciente tomada antes o durante la realización del tratamiento y con base en lo
anterior cesaría la responsabilidad de la Dra. VELKIS MILENA ALGARIN RODRIGUEZ en la finalización o efectos secundarios de la
misma.

___________________________ ______ _______________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACOMPAÑANTE
CC: CC:

__________________________________
Dra. Velkis Algarín Rodríguez
CC: 32.834.083 de Baranoa.
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTOS DE PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA ORAL, ESTOMATOLOGIA

NOMBRE DEL N° DE 1044611302200000000

PACIENTE IDENTIFICACION
PROFESIONAL REGISTRO N°
FECHA:

YO:_____________________________________________________________________________________Identificado Con CC N°
_________________________________PROCEDENTE DE, _____________________________certifico y acepto en el pleno y normal
uso de mis facultades mentales, el plan de tratamiento odontológico para mi hijo (a) establecido por la Dra. Velkis Milena Algarín
Rodríguez identificada con CC n° 32.834.083 de Baranoa, y otorgo en forma libre mi consentimiento al doctor, para que el ejercicio
legal de su profesión se me practiquen los siguientes procedimientos que son:

Adicional se me ha informado y explicado los riesgos y complicaciones que puedan presentarse dentro de los mismos como son:
RIESGOS
Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la Fracturas ó seas
cirugía.

Hematoma y edema de la
Fracturas Radiculares regió n intervenida

Complicaciones nerviosas: Anestesia o hipoestesia del nervio dentario inferior, nervio hemorragia
mentoniano, nervio Lingual, nervio infraorbitario; temporal o definitivo.

Complicaciones infecciosas postoperatorias: celulitis, osteitis, sinusitis, etc. Roturas de instrumentos

trismus
Comunicació n oronasal y/u orosinusal
edema
Dañ o de dientes adyacentes.
Dehiscencia de sutura equimosis

OTRAS:

He sido informado en forma clara acerca de la naturaleza y propó sito del tratamiento y de las sustancias o insumos
involucrados, beneficios, complicaciones, efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias, se me han resuelto todas
las dudas e interrogantes que he formulado, y habiendo dado mi consentimiento informado, acuerdo por la presente liberar a
el Dr.(a) , a sus auxiliares de alguna responsabilidad con respecto al permiso para este procedimiento odontoló gico y a los
riesgos o resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsió n para dicho tratamiento. Certifico que el
presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad. Por ultimo me responsabilizo de seguir todas las
indicaciones que formule el profesional a cargo.

___________________________ ______ _______________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACOMPAÑANTE
CC: CC:

__________________________________
Dra. Velkis Algarín Rodríguez
CC: 32.834.083 de Baranoa.

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTOS DE PERIODONCIA.

NOMBRE DEL N° DE 1044611302200000000
PACIENTE IDENTIFICACION
PROFESIONAL REGISTRO N°
FECHA:

YO:_____________________________________________________________________________________Identificado Con CC N°
_________________________________PROCEDENTE DE, _____________________________certifico y acepto en el pleno y normal
uso de mis facultades mentales, el plan de tratamiento odontológico para mi hijo (a) establecido por la Dra. Velkis Milena Algarín
Rodríguez identificada con CC n° 32.834.083 de Baranoa, y otorgo en forma libre mi consentimiento al doctor, para que el ejercicio
legal de su profesión se me practiquen los siguientes procedimientos que son:

El propósito principal de la intervención es la eliminación de los factores irritativos e infecciosos advertidos en los tejidos de soporte de
los dientes ( encía, hueso alveolar, ligamento periodontal, cemento radicular ), para conseguir el mantenimiento de los dientes en
tiempo, función y estética, evitando movilidad, pérdida de hueso y caída de los dientes.

La intervención puede precisar de anestesia local, de cuyos riesgos también se me ha informado.

La intervención consiste en la eliminación de la placa y cálculo (con curetas) y a las pocas semanas, la operación de cirugía a colgajo para
eliminar las bolsas, o bien tratar los defectos óseos.

RIESGOS
Aunque se me han practicado los medios diagnósticos que se han estimado (radiografía), comprendo que pueden producirse:
Procesos edematosos Hinchazón
Dolor o laceraciones en la mucosa del labio o mejilla, Dolor o laceraciones en la mucosa de la lengua
sensibilidad dentaria movilidad de los dientes,
Que no dependen de la técnica empleada ni de su correcta realización, sino que son imprevisibles, aunque relativamente frecuentes, en
cuyo caso el facultativo tomará las medidas precisas y continuará el tratamiento.
Por lo anterior declaro conocerlo y comprenderlo en su totalidad por la explicación dada de los mismos, y la he recibido amplia y
satisfactoriamente sobre su alcance y que han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
Se me ha explicado que existen riesgos imposibles o de difícil prevención, los cuales por esta razón no pueden ser advertidos y en
consecuencia, declaro expresamente que lo asumo por haber entendido bien, que la odontología no es una ciencia exacta y que la
intervención autorizada busca para mí como paciente un buen resultado, el cual no depende exclusivamente de la Dra. VELKIS MILENA
ALGARIN RODRIGUEZ y por ello no puede ser garantizado.
He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante este documento, puede ser revisado o
dejado sin efecto por la simple decisión mía como paciente tomada antes o durante la realización del tratamiento y con base en lo
anterior cesaría la responsabilidad de la Dra. VELKIS MILENA ALGARIN RODRIGUEZ en la finalización o efectos secundarios de la
misma.

___________________________ ______ _______________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACOMPAÑANTE
CC: CC:

__________________________________
Dra. Velkis Algarín Rodríguez
CC: 32.834.083 de Baranoa.
 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ETAPA DE CONTENCION DE LA ORTODONCIA.

NOMBRE DEL N° DE 1044611302200000000

PACIENTE IDENTIFICACION
PROFESIONAL REGISTRO N°
FECHA:

YO:_____________________________________________________________________________________Identificado Con CC N°
_________________________________PROCEDENTE DE, _____________________________certifico y acepto en el pleno y normal
uso de mis facultades mentales, el plan de tratamiento odontológico para mi hijo (a) establecido por la Dra. Velkis Milena Algarín
Rodríguez identificada con CC n° 32.834.083 de Baranoa, y otorgo en forma libre mi consentimiento al doctor, para que el ejercicio
legal de su profesión se me practiquen los siguientes procedimientos que son:

Adicional se me ha informado y explicado los riesgos y complicaciones que puedan presentarse dentro de los mismos como son:

RIESGOS
El éxito del tratamiento depende no solo de la etapa activa con aparatos fijos, sino también de la etapa de RETENCION
(RETENEDORES O MANTENEDEROS POR LO GENERAL REMOVIBLES) El uso incorrecto, o el no uso de ellos, conduce a la regresión o
fracaso total o parcial del tratamiento realizado, lo que únicamente se puede corregir iniciando nuevamente el tratamiento con
aparatos fijos, con los riesgos conocidos
1. La colocación de retenedores no indica que finalizo el tratamiento de ortodoncia. Corresponde a la continuación del
tratamiento y muchas cosas positivas y negativas pueden ocurrir durante la etapa de contención.
2. Se recomienda la utilización de retenedores de uso nocturno, “toda la vida”.
3. La estabilidad de la ortodoncia solo puede ser lograda con el uso de los retenedores.
4. Los dientes se mueven en la etapa de contención debido a las fuerzas de las mejillas, los labios, carrillos y lengua.
5. No pueden existir hábitos en el periodo de contención, porque esto causara el fracaso del tratamiento.
6. La competencia labial es fundamental lograrla, ya que si no se lograra será otra causa de fracaso
USO DE LOS RETENEDORES:
1. Durante 6 meses se debe utilizar los retenedores 12 horas al 2. Dos años de uso nocturno (colocarlos solo para
día. dormir)
3. Un año uso nocturno día por medio dos noches a la semana 4. Dos años uso nocturno una vez a la semana.
5. Se recomienda la utilización de retenedores de uso nocturno, “toda la vida”.

He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante este documento, puede ser revisado o
dejado sin efecto por la simple decisión mía como paciente tomada antes o durante la realización del tratamiento y con base en lo
anterior cesaría la responsabilidad de la Dra. VELKIS MILENA ALGARIN RODRIGUEZ en la finalización o efectos secundarios de la
misma.

___________________________ ______ _______________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACOMPAÑANTE
CC: CC:
__________________________________
Dra. Velkis Algarín Rodríguez
CC: 32.834.083 de Baranoa.

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTOS DE PROCEDIMIENTOS DE ORTODONCIA CORRECTIVA

NOMBRE DEL N° DE 1044611302200000000
PACIENTE IDENTIFICACION
PROFESIONAL REGISTRO N°
FECHA:

YO:_____________________________________________________________________________________Identificado Con CC N°
_________________________________PROCEDENTE DE, _____________________________certifico y acepto en el pleno y normal
uso de mis facultades mentales, el plan de tratamiento odontológico para mi hijo (a) establecido por la Dra. Velkis Milena Algarín
Rodríguez identificada con CC n° 32.834.083 de Baranoa, y otorgo en forma libre mi consentimiento al doctor, para que el ejercicio
legal de su profesión se me practiquen los siguientes procedimientos que son:

 La intervención consiste en la colocación de aparatos removibles o fijos para mover los dientes.

Adicional se me ha informado y explicado los riesgos y complicaciones que puedan presentarse dentro de los mismos como son:
RIESGOS
-Descementacion de brackets
- Caries y descalcificaciones (manchas).
-Ulceras y aftas
-Inflamación de las encías.
- Lesiones ocasionadas por los aparatos.  -Laceraciones de tejido blando 
- Disminución en el tamaño de las raíces y del hueso que soporta los dientes.  -Disminución de las encías. 
- Cambios en la posición de los dientes luego de terminar el tratamiento (recidiva).  
OTRAS:
He sido informado en forma clara acerca:
 El tratamiento correcto puede implicar la necesidad de extraer algún diente sano.
 También sé que el tratamiento ortodóncico puede ser largo en el tiempo, lo que no depende de la técnica empleada ni
de su correcta realizació n, sino de factores generalmente bioló gicos, o de la respuesta de mi organismo, totalmente
impredecibles, y que durante todo ese tiempo deberé extremar las medidas de higiene para evitar la mayor
exposició n a enfermedades periodontales.
 Sé también que, tras finalizar el tratamiento, será preciso que visite al facultativo perió dicamente, para evitar
recaídas, y que incluso podrá ser necesaria la extracció n de las muelas del juicio O CORDALES.
 Se me a informado acerca de la naturaleza y propó sito del tratamiento y de las sustancias o insumos involucrados,
beneficios, complicaciones, efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias. se me han resuelto todas las
dudas e interrogantes que he formulado, y habiendo dado mi consentimiento informado, acuerdo por la presente
liberar a el Dr.(a) , a sus auxiliares de alguna responsabilidad con respecto al permiso para este procedimiento
odontoló gico y a los riesgos o resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsió n para
dicho tratamiento. Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad. Por ultimo
me responsabilizo de seguir todas las indicaciones que formule el profesional a cargo.

___________________________ ______ _______________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACOMPAÑANTE
CC: CC:

__________________________________
Dra. Velkis Algarín Rodríguez
CC: 32.834.083 de Baranoa.

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ENDODONCIA

NOMBRE DEL N° DE 1044611302200000000

PACIENTE IDENTIFICACION
PROFESIONAL REGISTRO N°
FECHA:
YO:_____________________________________________________________________________________Identificado Con CC N°
_________________________________PROCEDENTE DE, _____________________________certifico y acepto en el pleno y normal
uso de mis facultades mentales, el plan de tratamiento odontológico para mi hijo (a) establecido por la Dr(a). Velkis Milena Algarín
Rodríguez identificada con CC n° 32.834.083 de Baranoa, y otorgo en forma libre mi consentimiento al doctor, para que el ejercicio
legal de su profesión se me practiquen los siguientes procedimientos que son:

Adicional se me ha informado y explicado los riesgos y complicaciones que puedan presentarse dentro de los mismos como son:

 Se me ha explicado que una endodoncia (tratamiento de conducto) consiste en la apertura de un diente, limpieza y desinfección y relleno
del interior del mismo.
 Se realiza generalmente con anestesia local en una o más sesiones de larga duración, dependiendo de la complejidad y compromiso
infeccioso del diente.
 Entre una sesión y otra se deja una obturación provisional, para proteger el diente en tratamiento.

UNA VEZ FINALIZADO EL TRATAMIENTO, EL DIENTE REQUERIRÁ UNA NUEVA OBTURACIÓN O UNA NUEVA CORONA,
Y SU COSTO ES INDEPENDIENTE DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.

ESTA REHABILITACIÓN O RESTAURACIÓN DEFINITIVA ES DE MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD Y ES

FUNDAMENTAL QUE SEA REALIZADA DENTRO DEL MENOR TIEMPO POSIBLE CON EL FIN DE SELLAR EL
TRATAMIENTO Y ASEGURAR EL BUEN RESULTADO.
SE ME HA EXPLICADO QUE LA ÚNICA ALTERNATIVA A ESTE TRATAMIENTO DE CONDUCTOS ES LA EXTRACCIÓN
DENTARIA.

RIESGOS
2. Hay pacientes que responden de manera inesperada a la anestesia local: alergia, taquicardia,
1. Perforaciones dentales
etc.

4. Después de la atención y entre una sesión y otra pueden aparecer o aumentar síntomas del
proceso infeccioso: aumento del dolor, hinchazón de la cara, (Aumento o aparición de lesión en
3. Infección y dolor en caso de
el hueso, que puede llegar a requerir cirugía apical) Dolor post-operatorio, aparición de absceso
interrumpir el tratamiento antes de
o fístula, inflamación o edema.etc. que generalmente se alivian con analgésicos,
finalizada la endodoncia
antiinflamatorios y/o antibióticos.

6. Material de obturación sobrepasado al hueso, no puede ser removido durante el procedimiento,

5. Subextensión de material de selle puede llegar a necesitar cirugía apical.

7. Debido al debilitamiento que sufre un diente bajo tratamiento de conducto, variaciones

6.- Debilidad del diente con mayor riesgo
de fracturas que un diente vital
anatómicas, compromiso infeccioso del hueso, calcificación de conductos, trizaduras dentarias
u otras situaciones complejas de preveer, existe un porcentaje de dientes que sufren accidentes
como fractura de instrumentos, paso de material más allá de la raíz, perforaciones dentarias,
fracturas dentarias u otras lo que puede modificar el costo del tratamiento, el pronóstico del
diente, y la planificación inicial pudiendo ser necesaria la extracción dentaria.

8. .-Recidiva de reabsorción interna o

9. Fracturas de instrumentos dentro del conducto
externa

10. Ingestión de materiales o instrumental 11. Sangrado, laceraciones o quemaduras en el tejido producidas por instrumental o químicos utilizados
durante el procedimiento durante el procedimiento

13. Ocasionalmente el diente puede requerir tratamientos adicionales, como procedimientos de

12. Lipotimia
14. Daño óseo por paso de líquidos
desinfectantes a través del ápice.
16. Durante el tratamiento de la
endodoncia si se desaloja el cemento
temporal que aísla el Conducto, se
debe consultar inmediatamente con el
odontólogo.
cirugía bucal, que significan un costo y riesgos anexos, sin embargo siempre tendré la
oportunidad de decidir la continuidad del tratamiento.
15. Después de terminado el tratamiento puede producirse cambio de coloración del diente, lo que obliga a un
tratamiento correctivo estético anexo.
En caso de urgencia:
Ante cualquiera de las complicaciones antes mencionadas o bien para otras consultas que no hayan
sido respondidas en su cita, no dude en contactarnos. Si esto ocurriera fuera de los horarios
habituales de consulta el número de teléfono de contacto es: 3003113115 o
_____________________
He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante este documento, puede ser revisado o
dejado sin efecto por la simple decisión mía como paciente tomada antes o durante la realización del tratamiento y con base en lo
anterior cesaría la responsabilidad de la Dra. VELKIS MILENA ALGARIN RODRIGUEZ en la finalización o efectos secundarios de la
misma.

___________________________ ______ _______________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACOMPAÑANTE
CC: CC:
__________________________________
Dra. Velkis Algarín Rodríguez
CC: 32.834.083 de Baranoa.