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Braz J Cardiovasc Surg 2019;34(2):194-202

ARTÍCULO ORIGINAL

Tratamiento del derrame pericárdico mediante

pericardiostomía con tubo subxifoideo y tomografía
computarizada o ecocardiografía: métodos de drenaje
percutáneo guiado con catéter

Abdurrahim Colak1, médico; Necip Becit1, médico; Ugur Kaya1,2, médico; Munacettin Ceviz1, médico; Hikmet Kocak1, médico

DOI: 10.21470/1678-9741-2018-0077

Abstracto
Objetivo: En este estudio retrospectivo, nuestro objetivo fue observar la
eficacia de los tratamientos del derrame pericárdico (EP) mediante una encuesta
realizada en el Departamento de Cirugía Cardiovascular de la Facultad de
Medicina de la Universidad Atatürk.
Métodos: Para obtener resultados comparables, los pacientes con EP
se dividieron en tres grupos: grupo A, 480 pacientes que se sometieron a
pericardiostomía subxifoidea; grupo B, 28 pacientes a los que se les realizó
drenaje percutáneo con catéter guiado por tomografía computarizada
(TC); y el grupo C, 45 pacientes a los que se les realizó drenaje con catéter
percutáneo guiado por ecocardiografía (ECHO).
Resultados: En los tres grupos de pacientes, el síntoma y signo
físico más importante fue la disnea y la taquicardia, respectivamente.
Las causas más comunes de EP fueron pericarditis urémica en
pacientes sometidos a pericardiostomía con tubo, EP posoperatoria
en pacientes sometidos a pericardiostomía guiada por TC
drenaje con catéter percutáneo y EP relacionada con el cáncer en pacientes
sometidos a drenaje con catéter percutáneo guiado por ECO. En todos los
pacientes se logró el alivio de los síntomas después de la intervención
quirúrgica. No hubo mortalidad relacionada con el tratamiento en ningún grupo
de pacientes. En pacientes con pericarditis tuberculosa, las tasas de EP
recurrente y/o progreso de pericarditis constrictiva fueron del 2,9% y del 2,2%
después de la pericardiostomía con tubo y el drenaje con catéter percutáneo
guiado por ECO, respectivamente.
Conclusión: Actualmente, existen muchos métodos para tratar la EP. El
método de tratamiento correcto para cada paciente debe seleccionarse de
acuerdo con un análisis muy cuidadoso de la condición clínica del paciente, así
como del beneficio potencial de la intervención quirúrgica.
Palabras clave: Tomografía Computarizada de Rayos X. Derrame
pericárdico. Mediastino. Pericardio. Ecocardiografía. Estudios
retrospectivos.

Abreviaturas, acrónimos y símbolos

ANOVA = Análisis de varianza = resonancia magnética = Resonancia magnética =

California Cáncer MVR Reemplazo de la válvula mitral =
CRF = Insuficiencia renal crónica = norte2oh Óxido nitroso
Connecticut Tomografía computarizada = oh2 = Oxígeno
CVP Presión venosa central = CACEROLA = Poliarteritis nudosa
ECG Electrocardiograma PCR = Reacción en cadena de la

ECO = Ecocardiografía EDUCACIÓN FÍSICA polimerasa = Derrame pericárdico

IV = intravenoso PPD = Derivado proteico purificado = Lupus

LSD = Diferencia de mínimos LES eritematoso sistémico = Paquete
MI cuadrados = Lesión miocárdica SPSS estadístico para ciencias sociales

1Departamento de Cirugía Cardiovascular, Facultad de Medicina de la Universidad Atatürk, Dirección de Correspondencia:

Erzurum, Turquía. Abdurrahim Colak
2Departamento de Cirugía Vascular, Centro Médico Universitario, Erzurum, Turquía. http://orcid.org/0000-0002-1380-9779
Atatürk Üniversitesi Kampüsü, 25030 – Yakutiye, Erzurum – Turquía Código
Este estudio se llevó a cabo en el Departamento de Cirugía Cardiovascular de la Facultad de Medicina postal: 25070
de la Universidad Atatürk, Erzurum, Turquía. Correo electrónico: abdurrahimcolak@hotmail.com

Artículo recibido el 16 de marzo.th, 2018.

Artículo aceptado el 31 de octubre.calle, 2018.

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Revista Brasileña de Cirugía Cardiovascular
Colak A, et al. - Tratamiento del Derrame Pericárdico
INTRODUCCIÓN
Derrame pericárdico (PE) es el nombre que se le da a la acumulación de
líquido en las hojas del pericardio. En los controles de rutina por
ecocardiografía (ECHO), esta condición ocurre en uno de cada diez pacientes[1].
Los 15-50 ml de líquido pericárdico que normalmente existen en
los seres humanos permiten que el corazón funcione en un entorno
sin fricción. Los fosfolípidos están presentes en este líquido. El
contenido de electrolitos y plasma es casi el mismo y el contenido de
proteínas es 1/3 del plasma. La aparición de síntomas depende de la
cantidad de líquido, el momento de recogida y las propiedades
físicas del pericardio.[1].
ECHO es la herramienta de diagnóstico más valiosa para evaluar la EP. Al
utilizar ECHO en modo M, se puede detectar incluso una pequeña cantidad de
líquido. Los tamaños del derrame se clasifican considerando las regiones
anterior y posterior del espacio libre de eco diastólico, siendo livianos (<10
mm), medianos (10-20) y grandes (>20 mm).[2]. Cuando hay 300 ml de derrame,
se puede observar la separación tanto en la región anterior como en la
posterior. En grado avanzado de derrame se dispone de la imagen de un
corazón pendular.[3,4]. La tomografía y la resonancia magnética (MRI) también
se pueden utilizar para la detección de EP, y se ha informado que la tomografía
computarizada (CT) se puede utilizar como método de guía en el tratamiento de
pacientes con EP.[5], especialmente en casos de EP postoperatorio. La alta
frecuencia de derrame localizado en los casos posoperatorios hace que la guía
por TC sea más valiosa.
La importancia clínica de cualquier EP depende de la presencia
de una enfermedad subyacente y alteraciones hemodinámicas,
determinadas por el aumento de la presión intrapericárdica. A
menos que haya evidencia de taponamiento cardíaco y no haya
necesidad de pericardiocentesis en pequeñas cantidades de líquido.
[4], la causa subyacente, si se diagnostica (p.ej., hipotiroidismo), se
debe tratar, en lugar de realizar la pericardiocentesis. En condiciones
especiales, como sospecha de tuberculosis, puede ser necesaria una
biopsia pericárdica. En este caso la pericardiostomía subxifoidea
posibilita, además de proporcionar alivio sintomático.
El tratamiento óptimo es controvertido. En ausencia de un
taponamiento real o un derrame de alto riesgo, el tratamiento
tabla 1. Síntomas de pacientes con derrame pericárdico.
Síntomas Grupo A (n=480)
disnea 372 (77,5%)
Dolor en el pecho 218 (45,4%)
Taquicardia 248 (51,6%)
Edema 152 (31,6%)
Fiebre 123 (25,6%)
ortopnea 102 (21,2%)
respiración abdominal 77 (16%)
Síncope 17 (3,5%)
Tos 116 (24,1%)
Distensión venosa yugular 228 (47,5%)
hipotensión 48 (10%)
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Revista Brasileña de Cirugía Cardiovascular
Braz J Cardiovasc Surg 2019;34(2):194-202
debe ser individualizado. En el presente estudio, el objetivo fue
evaluar retrospectivamente los resultados de tres técnicas de
drenaje: pericardiostomía con tubo subxifoideo, drenaje guiado por
TC y drenaje guiado por ECO.
MÉTODOS
En total, 553 pacientes se dividieron en tres grupos: en el grupo A,
480 pacientes fueron sometidos a pericardiostomía subxifoidea por EP; en
el grupo B, 28 pacientes fueron sometidos a drenaje con catéter
percutáneo guiado por TC; y en el grupo C, a 45 pacientes se les realizó
drenaje con catéter percutáneo guiado por ECO. Estos procedimientos
ocurrieron entre 1996 y 2010. Los datos de los pacientes se obtuvieron de
los expedientes de los pacientes. Antes del año 2000, los PE, si era
necesario, se trataban mediante drenaje subxifoideo. Después del año
2000, en pacientes con EP localizada posoperatoria, especialmente en la
superficie lateral del ventrículo derecho y la superficie posterior del
ventrículo izquierdo, se realizó drenaje guiado por TC. En pacientes con
derrame general que causa una separación de al menos 10 mm en la
superficie anterior del ventrículo derecho, se prefiere el drenaje guiado
por ECO.
Se utilizó ECHO para determinar tanto el diagnóstico como la
gravedad del derrame. Al evaluar la gravedad, si la distancia entre la
pared posterior del ventrículo izquierdo y el pericardio durante la
diástole es inferior a 10 mm, se acepta y clasifica como EP leve; entre
10 mm y 20 mm se clasifica como PE moderada; y más de 20 mm,
como EP grave[2]. El taponamiento cardíaco se definió mediante
evaluación clínica y ECO del paciente. La taquicardia, aunque no es
un problema pulmonar, provoca disnea y taquipnea y aumento de la
presión venosa central (PVC). En caso de presencia de síntomas
clásicos, como hipotensión y taponamiento de pulso paradójico, los
pacientes fueron clasificados como taponamiento (Tabla 1).
Pericardiostomía con tubo subxifoideo
La pericardiostomía con tubo subxifoideo se aplicó bajo
anestesia general (n = 30, 6,25%) o anestesia local soportada.
Grupo B (n=28) Grupo C (n=45)
22 (78,5%) 36 (80%)
13 (46,4%) 27 (60%)
17 (60,7%) 29 (64,4)
11 (39,2%) 21 (46,6%)
8 (28,5%) 11 (24,4%)
9 (32,1%) 14 (31,1%)
4 (14,2%) 8 (17,7%)
1 (3,5%) 3 (6,6%)
11 (39,2%) 19 (42,2%)
13 (46,4%) 22 (48,8%)
3 (10,7%) 10 (22,2%)
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mediante sedación (n = 450, 93,75%). Se prefirió la anestesia general

principalmente en niños y la inducción se realizó con 1,5 mg/kg de
ketamina. Además, se utilizó bloqueo neuromuscular de vecuronio
0,1 mg/kg y la anestesia se mantuvo con óxido nitroso al 60% (N2O),
40% de oxígeno (O2), y 0,5-1% de isoflurano.
Como existe riesgo de hipotensión en los pacientes sometidos a
anestesia general, fueron cubiertos y marcados con pintura antes de
la inducción. En anestesia local, se inyectó lidocaína al 2% por vía
subcutánea. La sedación se logró mediante la inyección de 1 mg/kg
de ketamina o 1-2 cc de midazolam intravenoso (IV). Se realizaron
unos 5-6 cm de incisión desde el epigastrio hasta el xifoides. Después
de la incisión cutánea subcutánea, se inyectó nuevamente lidocaína
al 2% en el músculo recto y en el xifoides. Cortando la línea alba y el
xifoides y diseccionando los tejidos subxifoideos se alcanzó la cara
anterior del pericardio. Luego, el inyector aspiró una cierta cantidad
de líquido; para determinar si el líquido hemorrágico fue
Figura 1–Marcar el punto de entrada con tomografía computarizada (TC).
desfibrinado o no, se observó su coagulación. Sosteniendo y tirando
del pericardio, se extirparon entre 3 y 5 cm² para realizar un examen
patológico. Se recolectaron muestras de líquido pericárdico para
análisis citológicos, bioquímicos y microbiológicos, luego se vertió el
líquido de manera controlada; mientras tanto, se inyectó digoxina
intravenosa para prevenir la dilatación cardíaca repentina.

La cavidad pericárdica se revisó visual y manualmente, se

investigaron adherencias y lesiones masivas. Las adherencias se
retiraron cuidadosamente con ayuda de los dedos. Con una incisión
diferente, 2-4 cm por debajo de la incisión anterior, se colocó el tubo
de drenaje en la cavidad pericárdica para proporcionar drenaje
postoperatorio. Se prefirió realizar una incisión separada del tubo de
drenaje para prevenir el desarrollo de infección posoperatoria de la
herida y hernia incisional. El tubo de drenaje se conectó a un sistema
de drenaje submarino cerrado y la incisión subxifoidea se cerró
según el procedimiento.

Método de drenaje con catéter guiado por TC

Figura 2–Demostración de la aguja en el espacio pericárdico.
La viabilidad de realizar drenaje con catéter guiado por TC en 28
pacientes se determinó mediante evaluaciones clínicas,
ecocardiográficas y tomográficas. se retiró la aguja y se tomó la TC; después de confirmar que la
Todos los pacientes fueron evaluados mediante TC helicoidal. Para guía estaba en la cavidad intrapericárdica, se avanzó un catéter
determinar el punto de entrada del drenaje PE, se tomaron imágenes con un de nefrostomía de 8 o 10 F hacia la cavidad pericárdica a través
rango de 10 mm desde el ápice del corazón hasta el arco aorta. Después de la de una guía de catéter. Se instaló un grifo de tres vías en la
evaluación, se marcó la piel en el punto de entrada determinado (Figura 1). punta del catéter y se vertió el líquido en una jeringa de 50 ml.
Para asegurar que la aguja metálica estaba en el lugar correcto, se realizó una Se identificó el catéter y se conectó al sistema cerrado de
TC. Y para prevenir complicaciones que podrían ocurrir durante el monitoreo drenaje subacuático (Figura 4).
del electrocardiograma (ECG), se insertó una solución salina intravenosa con
una abertura intravenosa y se monitoreó la presión arterial a intervalos Método de drenaje con catéter/pericardiocentesis guiada por ECO
frecuentes.
Después de haber sido evaluados por ECHO y en condiciones de
Una vez coloreada y desinfectada, la zona marcada se cubrió con
cuidados intensivos, se completó la monitorización de la presión arterial y
paños esterilizados. Como anestésico local se utilizó lidocaína al 2%.
el ECG, y los pacientes fueron operados junto a la cama después de tomar
Luego se ingresó a la cavidad pericárdica una aguja de 18 G con
todas las precauciones. Después de teñir y desinfectar el área subxifoidea,
punción negativa, se fijó la aguja al nivel de aspiración del líquido y
se colocó a los pacientes en una posición inclinada de 45° y se cubrieron
se tomó nuevamente la TC para reafirmar la posición de la aguja
con sábanas esterilizadas. Después de anestesia local con lidocaína al 2%,
(Figura 2). Luego de confirmar que se encontraba en el espacio
se realizó una pequeña incisión con un bisturí de 11”. Debajo del xifoides,
intrapericárdico, se aspiró y evaluó el líquido. Si se pensaba que eran
utilizando ECHO como guía, se levantó una aguja de 18G, con inclinación
posibles características hemorrágicas después de confirmar que la
de 15-20° y presión negativa, apuntando al hombro izquierdo. Cuando
sangre estaba desfibrinada, se enviaba una guía de 0,035” a la
llegó el líquido de aspiración, la ubicación de la punta de la aguja.
cavidad pericárdica a través de la aguja (Figura 3). El

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Revista Brasileña de Cirugía Cardiovascular
Colak A, et al. - Tratamiento del Derrame Pericárdico
Fig. 3–Catéter en la zona intrapericárdica.
Figura 4–Vista del líquido intrapericárdico reducido.
Se confirmó por ECO y se envió guía 0038” al espacio pericárdico a
través de la aguja. Después de ver la guía en el pericardio vía ECHO,
se envió un pigtail 6F a través de la guía. Durante este proceso, se
midieron frecuentemente la frecuencia cardíaca y la presión arterial
de los pacientes. Se instaló el grifo de tres vías en el catéter y se
aspiró el líquido con una jeringa de 50 ml. Se aspiró líquido
pericárdico lenta e intermitentemente para evitar la descompresión
cardíaca. La aspiración se realizó cada 6 horas y la cantidad de
líquido se controló mediante ECO diario.
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos de los resultados se realizaron utilizando el
software Statistical Packet for Social Science (SPSS) 11.0 y se aplicaron pruebas
x² y post-hoc a los datos. En este estudio, los índices de derrame recurrente
obtenidos de los grupos, el número de casos que desarrollaron constricción, las
tasas de complicaciones y la mortalidad al mes se determinaron mediante
pruebas x², tabla de contingencia 3x2 o prueba exacta de Fisher 2x2. Por la
duración de la estancia hospitalaria y la duración del catéter.
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o estancia del tubo de drenaje, se utilizó un análisis de varianza de dos factores
(ANOVA). En comparaciones bilaterales,PAG-los valores se obtuvieron aplicando el
método de diferencias de mínimos cuadrados (LSD) y se interpretaron;PAGvalores <
0,05 se consideraron significativos.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio un total de 553 pacientes. La
edad media fue de 6 ± 79 años, y 25 de ellos eran niños.
Pericardiostomía con tubo subxifoideo
Se examinaron los datos de 480 pacientes sometidos a
pericardiostomía con tubo subxifoideo, con edades comprendidas
entre 6 meses y 84 años (media 35,7 años), de los cuales 261 eran
hombres (55%) y 219 mujeres (45%). ECHO detectó PE leve en 16
pacientes (3%), PE media en 193 pacientes (40%) y PE grave en 271
pacientes (57%). Todos los pacientes con EP traumática tuvieron
síntomas de taponamiento (n = 25). Algunos pacientes también se
sometieron a procedimientos invasivos como traumatismo torácico
cerrado, angioplastia coronaria, implantación de stent e
implantación de marcapasos endocárdico temporal (n = 20).
En todos los pacientes con EP sintomática, el alivio se obtuvo
mediante pericardiostomía con tubo subxifoideo. Se produjo lesión
miocárdica (IM) intraoperatoria en cinco pacientes (1%). En estos casos, al
no lograrse control del sangrado con abordaje subxifoideo, se realizó
esternotomía mediana urgente. En dos pacientes se produjo sangrado
durante la eliminación de adherencias relacionadas con la pericarditis
tuberculosa; en otros tres casos, el sangrado se produjo durante la
colocación del tubo conectado a la rotura traumática de la aurícula
derecha. Ninguno de los pacientes se perdió.
Los motivos de la pericardiostomía con tubo subxifoideo en los
pacientes fueron: pericarditis urémica (n = 208, 43,3%), pericarditis
idiopática y no identificada (n = 92, 19,1%), neoplasias malignas (n =
65, 13,5%), pericarditis tuberculosa (n = 50, 10,4%), pericarditis
bacteriana no tuberculosa (n = 24,5%), traumatismo (n = 25, 5,2%),
artritis reumatoide (cinco), lupus eritematoso sistémico (LES) (cinco),
hipotiroidismo (cuatro) y poliarteritis. nodosa (PAN) (dos) (Tabla 2).
Durante la operación, la cantidad de drenaje fue de 50-4500
ml (promedio 1258±720) y la cantidad promedio de drenaje
durante el postoperatorio fue de 980 ± 255 ml. La duración
aproximada del drenaje postoperatorio fue de 4,3 ± 1,6 días. El
drenaje máximo fue de un paciente con pericarditis urémica y el
drenaje mínimo fue de un bebé de 6 meses con pericarditis
bacteriana. El líquido fue trasudado en 228 casos (47,5%),
hemorrágico en 138 casos (28,7%) y exudado en 85 casos (6%).
Cuarenta y siete (72%) de los 65 pacientes con EP tenían tumores
malignos y las células malignas fueron positivas en la investigación del
material y/o líquido pericárdico. Veintiocho de los 65 pacientes tenían
cáncer de pulmón (Ca), 16 tenían linfoma, 12 tenían Ca de mama, siete
tenían leucemia y dos tenían timoma maligno.
Veintidós de los 50 pacientes con pericarditis tuberculosa tuvieron
resultados positivos en las pruebas de laboratorio microbiológico y de
derivado proteico purificado (PPD) preoperatorio positivos. Mediante el
examen citológico del líquido pericárdico extraído durante la cirugía, a 45
(90%) pacientes se les diagnosticó pericarditis tuberculosa. Cinco de ocho
pacientes tienen reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativa
Colak A, et al. - Tratamiento del Derrame Pericárdico
Tabla 2. Causas del derrame pericárdico.
Causa del derrame pericárdico Grupo A
Pericarditis urémica 208 (43,3%)
Pericarditis idiopática 92 (19,1%)
pericarditis tuberculosa 50 (10,4%)
Pericarditis bacteriana 24 (5%)
Trauma (operación, angioplastia comp.) 25 (5,2%)
Malignidad 65 (13,5%)
Otros 16 (3,3%)
Total 480
fueron diagnosticados de pericarditis tuberculosa en el examen citológico
del líquido pericárdico. El diagnóstico preoperatorio de tuberculosis en
tres pacientes no pudo confirmarse con los materiales y exámenes
recibidos; sin embargo, continuaron con su tratamiento ya que fueron
aceptados como pacientes de tuberculosis.
Los microorganismos obtenidos de cultivos de muestras de
líquido de pacientes con pericarditis fueron Mycobacterium
tuberculosis (n = 40), Pneumococcus (n = 11), Estreptococos Viridans
(n = 7), Haemophilus influenzae (n = 4) y Staphylococcus (n = 3). .
Los pacientes permanecieron en el hospital entre tres y 30 días
(promedio 3 ± 27 días). Se observó infección de la herida en 27 (5,6%)
pacientes. La mayoría de estos pacientes eran mujeres y obesos. No hubo
mortalidad intraoperatoria. Durante la estancia hospitalaria, siete de 480
pacientes (1,4%) fallecieron. Cuatro de esos pacientes tenían un
diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva y, a pesar de la terapia
inotrópica en el postoperatorio, murieron debido a un bajo gasto cardíaco
y una falla multiorgánica.
Dentro de los primeros 30 días postoperatorios, hubo necesidad de
cirugía adicional por EP en 45 pacientes (9,3%). Veinticuatro de los
pacientes con EP recurrente tenían pericarditis urémica, 15 tenían
pericarditis tuberculosa, tres tenían pericarditis idiopática y tres estaban
vinculados a una neoplasia maligna. Se encontró que la tasa de
recurrencia en pacientes con tuberculosis era del 30% en 15 pacientes.
En todos los pacientes con recurrencia del derrame se realizó
una incisión desde el epigastrio, se dejó hasta la unión esternocostal
y se abrió una ventana pericardiopleural. Ninguno de los pacientes
con ventana pericardiopleural desarrolló recurrencia al año de
seguimiento. Todos los pacientes fueron seguidos durante un año.
Después de 6-12 meses de seguimiento debido al desarrollo de
derrame maligno, a tres pacientes se les abrió la ventana
pericardiapleural mediante una minitoracotomía anterior izquierda.
Dos de estos pacientes tenían pericarditis tuberculosa y uno tenía
pericarditis urémica por derrame. Después de la operación, no hubo
recurrencia durante el seguimiento (Tablas 2 y 3).
Método de drenaje con catéter guiado por TC
Entre los 28 pacientes sometidos a drenaje de PE con
método de drenaje con catéter guiado por TC, 15 eran mujeres
(53,5%) y 13 eran hombres (46,5%). Sus edades variaron entre 1
y 80 años (media 41,3 años). El síntoma más importante en estos
pacientes fue la disnea. Se observó alivio en los síntomas de
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Grupo B Grupo C
2 (7,1%) 10 (22,2%)
10 (35,7%) -
- 7 (15,5%)
1 (3,5%) 8 (17,7%)
13 (46,4%) 4 (8,8%)
2 (7,1%) 13 (28,8%)
- 3 (6,6%)
28 45
25 pacientes que fueron operados con éxito. La ecografía detectó
derrame moderado en diez de estos pacientes (35,7%) y derrame
grave en 18 (64,3%). Trece de estos pacientes (46,4%) habían sido
sometidos previamente a cirugía a corazón abierto. Estos pacientes
presentaron derrames, dos de ellos por malignidad, uno por
infección bacteriana y dos por uremia. Otros diez pacientes (35,7%)
tenían EP idiopática (tabla 2).
La localización del derrame fue en el ventrículo izquierdo lateral en 14
pacientes, en el ventrículo izquierdo posterior en ocho pacientes, en la
aurícula derecha posterolateral en cinco pacientes y en el ventrículo
derecho posterior en un paciente. En los pacientes a los que se les siguió
la cantidad diaria de drenaje, se les aplicó grifo de tres vías para la
aspiración de líquido cuando fuera necesario. Cuando la cantidad de
drenaje diario fue < 50 ml, se tomaron catéteres guiados por ECO por la
falta de líquido intrapericárdico.
En cuanto a las complicaciones, al desarrollar
hemopericardio, dependiendo de la laceración pericárdica, en un
paciente se realizó pericardiostomía con tubo subxifoideo bajo
anestesia local. Aunque en un paciente la aguja entró en el
espacio intrapericárdico, el líquido no fue aspirado. Así,
considerando que bajo anestesia general podía haber
hematoma organizado, se evacuó el hematoma abriendo una
ventana pericárdica mediante minitoracotomía anterior.
En un caso en el que se aplicó el método de drenaje con catéter
guiado por TC por TEP urémico, la ECO y la TC detectaron la
existencia de líquido y la presencia de catéter en el tórax; por
tratarse de un derrame pleural derecho en nivel severo, se abrió
ventana pericardiopleural con minitoracotomía derecha.
Se evacuaron aproximadamente 1.000 ml de líquido del tórax y
1.000 ml de la cavidad pericárdica. En los 25 pacientes restantes
(93%), se obtuvieron los resultados deseados de las operaciones
realizadas.
En 11 pacientes (39%), se aspiró líquido seroso; en 10 pacientes
(38%), líquido hemorrágico; en siete pacientes (25%), líquido
trasudado; y en un paciente, líquido purulento. La cantidad de
líquido aspirado fue de 50-1500 ml (media 920 ± 225). El drenaje
mínimo fue de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC); el
drenaje máximo fue de un paciente con pericarditis idiopática.
En dos (7,1%) de los pacientes a los que se les realizó drenaje con
catéter guiado por TC hubo recurrencia; Nuevamente el drenaje con
catéter se aplicó con el mismo método y no hubo recurrencia.
Colak A, et al. - Tratamiento del Derrame Pericárdico Braz J Cardiovasc Surg 2019;34(2):194-202

Tabla 3. Comparación de la duración de la estancia hospitalaria y la duración de la estancia del tubo de drenaje entre los grupos.

Grupo Grupo Significar PAG

A B - 103.199 <0,05
C - 88.938 <0,05
B A 103.199 <0,05
tiempo de hospitalización
C 14.262 0.064

C A 88.938 <0,05
B - 14.262 0.064

A B - 13.327 <0,05
C - 15.431 <0,05
B A 13.327 <0,05
Tiempo del tubo de drenaje
C - 0,2103 0,634

C A 15.431 <0,05
B 0.2103 0,634

fue observado. No hubo mortalidades debido al proceso. Un paciente
falleció tres días después de la cirugía a causa de una hepatitis
fulminante. Después de ser dado de alta del hospital, un paciente al que
se le realizó un reemplazo de la válvula mitral (MVR) murió en la unidad
de cuidados intensivos debido a una sobredosis de coumadin debido a
una hemorragia cerebral (Tablas 3 y 4).
Método de drenaje con catéter/pericardiocentesis guiada por ECO
Se realizó pericardiocentesis guiada por ECO en 45
pacientes; De ellos, 28 eran hombres (62,2%) y 17 mujeres
(37,8%). Sus edades oscilaban entre 19 y 76 años (media 42,7
años). En estos pacientes, el síntoma más común fue la disnea.
En diez pacientes (22,2%) hubo taponamiento manifiesto.
Quince pacientes (33,3%) tuvieron derrame moderado y 30
(66,7%) derrame severo. Diez de estos pacientes (22,2%) tenían IRC,
siete (15,5%) tenían pericarditis tuberculosa, 13 (28,8%) tenían
malignidad, cuatro (9%) tuvieron complicaciones iatrogénicas de la
angiografía, ocho (17,7%) tuvieron infección y tres ( El 6,6%) tuvo
derrame relacionado con IM agudo. La pericardiocentesis se realizó
con éxito en todos los pacientes. El número medio de punciones.
fueron 1,3 ± 0,6. En todos los pacientes se observó alivio clínico después del
procedimiento y disminuyeron sus síntomas. En un paciente, se desarrolló
insuficiencia cardíaca izquierda aguda después del procedimiento y se curó con
tratamiento médico.
No se produjo ninguna complicación importante durante el
procedimiento, excepto en un paciente en el que se produjo un
hematoma subcutáneo por punción de la estructura vascular subcutánea;
el hematoma retrocedió aplicando hielo. En este paciente no se produjo
una caída del hematocrito.
Los pacientes fueron descargados de 200 a 1500 ml (promedio
1278 ± 620) de líquido. Se aspiró líquido hemorrágico en 18 (40%)
pacientes y líquido seroso en 27 (60%). Seis de los siete pacientes con
pericarditis tuberculosa fueron identificados como PCR positivo. En
un paciente no se pudo realizar la identificación adecuada mediante
citología líquida y microbiología. Luego, se realizó pericardiostomía
con tubo subxifoideo en cuatro de estos pacientes. En el cultivo de
pericarditis infecciosa de ocho pacientes se detectaron Streptococcus
viridans y Staphylococcus.
La estancia hospitalaria media de estos pacientes fue de 7 a 30 días. No se
produjo ninguna mortalidad durante este período. Se extrajo el catéter

Tabla 4. Comparación de los resultados entre los grupos.

Grupo A Grupo B Grupo C PAG

Derrame recurrente 45 (9,4%) 2 (7,1%) 7 (15,6%) 0.365

Construcción 14 (2,9%) - 1 (2,2%) 0,638

Complicación 5 (1%) 1 (3,5%) 1 (2,2%) 0.425

tiempo de drenaje 3-15 (4,3±1,6) 2-17 (5,6±3,6) 2-15 (5,9±2,6) <0,05

tiempo de hospitalización 3-30 (5,57) 7-30 (15,89) 7-30 (14,46) <0,05
Mortalidad (primer mes) 7 (1,4%) 1 (3,5%) 1 (2,2%) 0.655

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en un promedio de 5,9 ± 2,6 días. En siete pacientes (15,5%), luego
de la extracción del catéter, fue necesaria pericardiostomía
subxifoidea por recurrencia del TEP; posteriormente no se
observaron recurrencias en estos pacientes. Cuatro de estos
pacientes tenían pericarditis tuberculosa, dos tenían pericarditis
urémica y uno tenía EP debido a una neoplasia maligna. Durante el
año de seguimiento, siete pacientes fallecieron por infarto: cinco
pacientes malignos, por malignidad; un paciente con IRC, debido a la
enfermedad primaria; y un paciente con IM. Ante el desarrollo de
pericarditis constrictiva en un paciente con pericarditis tuberculosa,
se realizó pericardiectomía quirúrgica (Tablas 3 y 4).
DISCUSIÓN
Muchas enfermedades que pueden causar pericarditis y prácticamente
cualquier enfermedad que pueda afectar el pericardio pueden causar EP. En
este estudio, en el que se presentaron las causas de la EP, éstas a menudo se
asociaron con causas subyacentes, como uremia, tumores malignos (carcinoma
de pulmón, mama, ovario y linfoma), muchas infecciones bacterianas, pocas
infecciones virales, infarto de miocardio y enfermedades autoinmunes.
enfermedades. En la mayoría de los estudios, la pericarditis urémica es una
causa rara de EP, sin embargo, en nuestro caso surgió como la causa más
común.[4]. Dado que nuestro hospital es el centro de diálisis de la región, la
incidencia de EP urémica es alta.
El paso más importante en el tratamiento de la EP es determinar si hay
taponamiento presente o si hay alguna característica que sugiera una alta
probabilidad de desarrollar taponamiento en el corto plazo. Mientras que la
tasa de taponamiento fue del 44% en estudios anteriores, el 27% de los
pacientes tuvieron taponamiento clínico en nuestro estudio.[5,6].
La EP sintomática se puede tratar mediante varios
procedimientos. En el tratamiento de la EP se pueden utilizar la
pericardiocentesis con drenaje con catéter guiado por TC o ECO, la
pericardiostomía con tubo subxifoideo y la toracotomía anterior o
subxifoidea con apertura de ventana pericardiopleural. Entre estos
métodos, se debe elegir el más eficaz según la clínica y la historia del
paciente. Por lo tanto, la modalidad de tratamiento óptima es
controvertida.[7-9]. En ausencia de un taponamiento real o de un
derrame de alto riesgo, el tratamiento debe individualizarse.
La pericardiocentesis cardíaca en pacientes con taponamiento es un
método que salva vidas. Sin embargo, se puede hacer más de forma segura en
derrames de 10 mm o más durante la diástole. La complicación más común y
grave de la pericardiocentesis es la laceración y perforación del miocardio. Los
métodos guiados por ECO o por alcance reducirán el riesgo[10]. No hubo tales
complicaciones en nuestros estudios. Durante la pericardiocentesis también se
han notificado arritmias graves, hemorragias vasculares, neumotórax,
infecciones y reacciones vagales importantes.[11,12]. Como señalan Park et al.[13]
Como han señalado en el resumen, han demostrado que la EP se puede
controlar mediante videotoracoscopia bajo anestesia local. En un estudio de
Palma et al.[14], la videotoracoscopia ha demostrado una excelente capacidad
de inspección mediastínica y torácica, y puede realizarse de forma segura y
rápida, además de aportar elementos que podrían cambiar el diagnóstico y, en
consecuencia, el tratamiento específico de algunos pacientes.
En la pericarditis traumática y especialmente en la pericarditis
purulenta, se prefiere el drenaje quirúrgico.[13,15]. En nuestro estudio, en
los pacientes sometidos a pericardiostomía con tubo subxifoideo, la tasa
de complicaciones con guía por TC y ECO fue menor que en los pacientes
sometidos a drenaje con catéter (1%).
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Revista Brasileña de Cirugía Cardiovascular
Braz J Cardiovasc Surg 2019;34(2):194-202
El procedimiento ideal debe ser fácil de implementar, debe resultar
en una morbilidad y mortalidad mínimas, debe proporcionar un drenaje
completo y permanente, no debe ser recurrente y debe proporcionar
material para análisis histológicos, citológicos y microbiológicos
adecuados para identificar la causa del derrame.[10,16]. Todos los
tratamientos fueron exitosos y han sido suficientes para asegurar el
drenaje del derrame sintomático. Los métodos de drenaje en nuestra
clínica fueron el drenaje con catéter guiado por TC o ECO, la
pericardiostomía con tubo subxifoideo y la minitoracotomía anterior con
apertura de ventana pericardiopleural. Las ventajas del drenaje con
catéter con guía por TC o ecografía transtorácica fueron que no
necesitaba incisión ni anestesia general y era menos doloroso. Estos
métodos tienen menos éxito y el riesgo de complicaciones es alto en
derrames mínimos y derrames ubicados posteriormente. Las muestras de
biopsia pericárdica no se pueden tomar con métodos de catéter. Las
ventajas de la pericardiostomía con tubo subxifoideo son que permite
visualizar la pericarditis y la cavidad pericárdica del polo y que posibilita
un drenaje completo y obtención de tejido pericárdico para examen
patológico. En nuestros estudios, de los 480 pacientes con EP sometidos a
pericardiostomía con tubo subxifoideo, 462 (96,2 %) fueron sometidos a
anestesia local con sedación y 28 (5,8 %) a anestesia general. En los niños
suele preferirse la anestesia general. Se aplicó anestesia local a los
pacientes a los que se les realizó drenaje con catéter con guía por
ecografía y tomografía computarizada transtorácica.
Aunque la pericardiocentesis salva vidas en pacientes inestables, no
se pueden extraer muestras de biopsia pericárdica; Además, la
pericardiocentesis es inadecuada para diagnosticar la tuberculosis en
pericarditis purulenta y casos malignos invasivos.[17,18]. Aunque este
método asegura cierto alivio en pacientes con síntomas de taponamiento,
no es adecuado para una terapia definitiva.[17,18]. Incluso en presencia de
pericarditis tuberculosa activa, el cultivo tomado del líquido pericárdico
puede ser negativo. Por ello, además del drenaje de líquido pericárdico,
se recomienda realizar una biopsia pericárdica.[10]. Dado que el
tratamiento de la pericarditis tuberculosa es largo y difícil, el riesgo de
recurrencia y constricción de esta enfermedad es mayor que el de otras
enfermedades.[18-20]. En nuestro estudio, los pacientes con pericarditis
tuberculosa fueron los más propensos a desarrollar pericarditis
constrictiva. El bajo nivel sociocultural de los pacientes y su falta de
adherencia al tratamiento han propiciado el desarrollo de derrames
recurrentes y constricción.[19].
La malignidad es otra condición que conduce al taponamiento
cardíaco. En los centros donde hay muchos pacientes oncológicos, la
mayoría de ellos tienen tumores malignos; en otros centros, las
patologías benignas pueden ocurrir con mayor frecuencia[21]. En el
paciente con síntomas agudos, la pericardiocentesis proporciona un alivio
inmediato de los síntomas, pero se asocia con altas tasas de recurrencia.
Los pacientes con una esperanza de vida limitada pueden tratarse con
pericardiocentesis repetidas o drenaje prolongado con catéter
pericárdico. Para los pacientes con una larga esperanza de vida, el
drenaje quirúrgico proporciona la mayor libertad de recurrencia.[22]. En
un estudio multicéntrico de Moores et al.[23]con 155 pacientes, la tasa de
taponamiento por malignidad fue del 53% y la tasa de taponamiento por
tuberculosis fue del 2%. En nuestro estudio, la tasa de taponamiento por
tuberculosis fue del 13,5% en los pacientes del grupo A, del 7,1% en los
pacientes del grupo B y del 28,8% en los pacientes del grupo C. En la EP
por malignidad, el método de tratamiento debe
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seleccionarse examinando la condición del paciente. Aunque existen métodos
de tratamiento intrapericárdico, no existen estudios aleatorizados que avalen
su fiabilidad. Se observó recurrencia en aproximadamente el 50-70% de los
pacientes con EP maligna.[17]. Por estas razones, en nuestros pacientes se
realizó a menudo pericardiostomía subxifoidea, una porción muy pequeña que
utiliza ventana pericardiopleural. Allen et al.[17]realizó pericardiostomía con
tubo subxifoideo en 94 de los 117 pacientes con taponamiento cardíaco; 23
pacientes hemodinámicamente estables fueron sometidos a drenaje
percutáneo con catéter. En los pacientes sometidos a pericardiostomía con
tubos subxifoideos se observó un 0% de mortalidad y una complicación (1,1%).
Mientras que en los pacientes a los que se les realizó drenaje percutáneo se
reportó un 17% de complicaciones, sólo un 4% de ellos presentó mortalidad. La
recurrencia se informó como del 1,1% en los pacientes sometidos a
pericardiostomía con tubo subxifoideo y del 30% en los que se sometieron a
drenaje percutáneo. En los casos de taponamiento con PE se reportó drenaje
percutáneo en aquellos que no presentaban estabilidad hemodinámica. Se
aseguró que la pericardiostomía con tubo subxifoideo era más efectiva y
confiable en quienes presentaban estabilidad hemodinámica.
En nuestro estudio, al haber aparente taponamiento en 10 (22,2%)
casos, realizamos drenaje con catéter con pericardiocentesis
ecocardiográfica a pie de cama y se observó el alivio de los síntomas.
Además, en 15 de los pacientes a los que se les realizó drenaje con catéter
guiado por ECO debido a la recurrencia de la EP, se realizó una
pericardiostomía con tubo subxifoideo y no se observó recurrencia
posterior. Ninguno de estos pacientes desarrolló complicaciones
mayores, excepto un paciente que desarrolló hematoma debido a la
punción arterial subcutánea; el hematoma bajó con la aplicación de frío.
No se observó caída en los niveles de hematocrito de los pacientes. La
mortalidad fue del 0% en los pacientes a los que se les realizó drenaje con
sonda subxifoidea. Si bien no se observó mortalidad debido a las
operaciones, los pacientes murieron por enfermedades primarias. La
recurrencia en estos pacientes fue del 9,4% y la mayoría eran pacientes
con pericarditis tuberculosa.
Cegielski et al.[19]identificó PCR positiva en 14 de los 20 pacientes con
pericarditis tuberculosa. En este estudio, 42 de los 50 pacientes sometidos
a pericardiostomía con tubo subxifoideo fueron informados como PCR
positivo. En nuestros estudios concluimos que la pericardiostomía con
tubo subxifoideo es más valiosa ya que permite la biopsia para el
diagnóstico y tratamiento.
Palatianos et al.[24]informaron que se desarrollaron
microorganismos en siete de los ocho pacientes con EP exudativa. En
nuestro estudio hubo un criadero en las muestras de líquido
pericárdico que se extrajeron de los 65 pacientes sometidos a
pericardiostomía con tubo subxifoideo y en cuatro pacientes
sometidos a drenaje con catéter guiado por ECO.
Los datos obtenidos de nuestros pacientes mostraron el desarrollo
de derrame recurrente (PAG=0,365), tasa de constricción (PAG=0,638),
tasa de complicaciones (PAG=0,425), y la tasa de mortalidad en el primer
mes de seguimiento (PAG=0,655). No hubo diferencias significativas entre
los tres grupos (PAG<0,05) (Tabla 2).
Hay varias limitaciones notables en este estudio. Este es un estudio
retrospectivo que está sujeto a ser estudiado en detalle y sujeto a sesgo
de selección; sin embargo, se utilizó el emparejamiento de propensión
para explicar parcialmente estos sesgos. Otras razones de las limitaciones
son que este estudio se realizó en un solo centro, lo que puede no reflejar
las características y etiologías de los pacientes.
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observado en otras instituciones, y que el seguimiento a largo plazo no fue posible en
muchos de nuestros pacientes, lo que limita nuestro análisis a los resultados a corto
plazo.
CONCLUSIÓN
Como conclusión, la pericardiocentesis siempre puede ser necesaria
para el diagnóstico de la causa de la EP. Aunque existen muchos métodos
de tratamiento de la EP, el método que se debe utilizar, en qué paciente
debe seleccionarse mediante un examen cuidadoso, los resultados
clínicos del paciente y la eficacia del tratamiento. Aunque la ecografía 2-D
es la modalidad de diagnóstico por imágenes de elección para la
evaluación inicial de la EP, la TC puede ser importante cuando se necesita
una localización y cuantificación más precisa del líquido pericárdico,
cuando un derrame es complejo o loculado, o cuando hay un coágulo.
Creemos que se debe preferir el método de drenaje con catéter guiado
por TC cuando lo más importante es la comodidad del paciente, cuando
no es necesario tomar la muestra de tejido de diagnóstico y en los casos
de EP posoperatoria. Para superar la limitación intrínseca de la técnica de
pericardiocentesis, se recomienda realizar el procedimiento guiado por
imágenes siempre que sea posible. Especialmente en pacientes con
taponamiento, el drenaje con catéter guiado por ECO es un excelente
método de tratamiento que se puede realizar junto a la cama para
brindar alivio de emergencia. Sin embargo, al no existir la posibilidad de
realizar una biopsia, creemos que puede resultar inadecuada en términos
de valor diagnóstico porque sólo permite el examen del líquido. La
pericardiostomía con tubo subxifoideo es un método más eficaz y
confiable; se cree que este método es más eficaz en el diagnóstico y
tratamiento ya que permite la biopsia, el examen del espacio pericárdico y
la eliminación de las adherencias. Se deben realizar más estudios en
condiciones multicéntricas para verificar los resultados.
Sin apoyo financiero.
Sin conflicto de intereses.
Funciones y responsabilidades de los autores
C.A. Concepción y diseño de la obra; revisarlo críticamente en busca
de contenido intelectual importante; aprobación final de la
versión a publicar
NÓTESE BIEN Concepción y diseño de la obra; revisarlo críticamente en busca
de contenido intelectual importante; aprobación final de la
versión a publicar
Reino Unido Concepción y diseño de la obra; revisarlo críticamente en busca
de contenido intelectual importante; aprobación final de la
versión a publicar
MC Concepción y diseño de la obra; revisarlo críticamente en busca
de contenido intelectual importante; aprobación final de la
versión a publicar
Hong Kong Concepción y diseño de la obra; revisarlo críticamente en busca
de contenido intelectual importante; aprobación final de la
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