CASO CLÍNICA CARDIOVASCULAS Y TORÁCICO

Paciente varón de 58 años con antecedentes de tabaquismo, insuficiencia renal

crónica terminal y enfisema pulmonar ingresa por emergencia por dolor
precordial intenso y lancinante. Se decide cateterismo cardíaco y cineangio -
coronariografía (CATE) evidenciándose que el ventrículo izquierdo presenta una
fracción de eyección del 35%, encontrándose estenosis de las arterias
coronarias con una oclusión crítica de la arteria descendente anterior (DA) del
100%. 30% de la primera marginal (1° MG) y 30% de la descendente posterior
(DP). En Shock cirujano Cardiovascular coloca Balón IntraAórtico de
contrapulsación estabilizado hemodinámicamente a las 12 horas de su ingreso
se realiza by-pass aorto-coronario sin circulación extracorpórea (off-pum) con 2
puentes safenos a 1°MG y DP + mamaria interna a DA en postoperatorio
inmediato en espera de cama en UCI en URCP (Unidad de Recuperación
Cardiopulmonar) el paciente conectado al ventilador mecánico presenta
ingurgitación yugular, enfisema subcutáneo y signos de insuficiencia respiratoria
aguda evidenciando en la RX de Tórax portátil colapso pulmonar izquierdo,
neumomediastino y enfisema subcutáneo en incremento encontrándose en la
auscultación hiperresonancia bilateral y de saturación en la gasometría,
anestesiólogo cardiovascular de la URCP solicita reevaluación por cirujano
cardiovascular quien procede a toracostomía bilateral evolucionando
favorablemente, dejando la UCI al 5° día del postoperatorio.

Hipótesis diagnóstica:
H.D.1. IMA por ateroesclerosis
H.D.2. Neumotórax a tensión bilateral espontáneo
 1. Establezca los factores de riesgo y desencadenantes así como la etiopatogenia de la cardiomiopatía isquémica así como para la ocurrencia
de la morbilidad postoperatoria descrita en el caso clínico, especifique territorios anatómicos comprometidos por las lesiones descritas
según el CATE.

Factores de riesgo: Mayor de 45 años Antecedente de tabaquismo Insuficiencia renal crónica terminal Enfisema pulmonar

NICOTINA ALBUMINURIA

Perfil lipídico aterogénico Mediadores inflamatorios Estrés CV Hipoxia

Hipercoagulación Espesor íntima-media Inflamación sistémica
↑Trabajo cardíaco Remodelado ventricular Reactividad
Vasoconstricción coronaria Distensibilidad arterial plaquetaria
Liberación catecolaminas Fibrinólisis alterada Remodelado VD
Estrés oxidativo Dislipidemia Disfunción endotelial

Daño endotelial

Formación de placa
Etiopatogenia:
ateroesclerótica

Actividad física Emocional Ambiental Tabaquismo Actividad sexual Variación circadiana

Desencadenantes

Morbilidad postoperatoria es alta, las causas de este mayor riesgo no están del todo aclaradas, pero hay muchos factores potenciales que
podrían justificar este peor pronóstico. En general, influye si son de mayor edad, tienen peor función ventricular preoperatoria y más
antecedentes de insuficiencia cardíaca, mayor presencia de lesión severa del tronco común, y los antecedentes de angina inestable,
insuficiencia renal crónica terminal y EPOC, sin embargo es efectivo para aliviar la angina y mejorar la capacidad funcional de los pacientes.
 TERRITORIO AFECTADO:
DESCIENDE POR EL RAMAS SEPTALES
DESCENDENTE SEPTUM
SURCO
ANTERIOR RAMAS DIAGONALES CARA ANTERIOR DEL
INTERVENTRICULAR
VENTRÍCULO IZQUIERDO

DESCIENDE POR EL TERRITORIO

DESCENDENTE
SURCO AFECTADO:
POSTERIOR
INTERVENTRICULAR NODO AURÍCULO
30% POSTEIROR VENTRICULAR
TERRITORIO
AFECTADO:
PRIMERA MARGINAL
ZONA LATERAL DEL
30%
VENTRÍCULO
IZQUIERDO
 2. Plantee y aplique algún Score pronóstico predictivo de morbilidad o mortalidad operatoria aplicable a este paciente sometido a una cirugía
cardíaca de revascularización de miocardio.
EUROSCOREII: según éste el paciente presentaría un riesgo de mortalidad intrahospitalaria del 59.38%

PEARSONNET:
Según ésta escala el paciente presenta: 26 % de mortalidad post operatoria.
Que es un alto riesgo de muerte
3. Plantee causas de la mortalidad suscitada en la URCP, comente si es correcto el manejo instituido y proponga el manejo adecuado.

 ingurgitación yugular
 enfisema subcutáneo
 signos de insuficiencia respiratoria aguda
Indican
 RX de Tórax portátil colapso pulmonar izquierdo El manejo oportuno es de aplicar oxígeno y
neumotórax realizar una toracostomía bilateral ya que a
 neumomediastino
bilateral ambos hemitórax son hiperresonantes.
 enfisema subcutáneo en incremento
 en la auscultación hiperresonancia bilateral
 de saturación en la gasometría

4. Grafique en mapa conceptual o algoritmo su plan diagnóstico y manejo, Establezca niveles de evidencia y grados de recomendación.

auscultación
hiperresonancia
bilateral

enfisema
EXAMEN FÍSICO
subcutáneo

ingurgitación
OXIMETRÍA
yugular
NEUMOTÓRAX
ESPONÁNEO DIAGNÓSTICO
SECUNDARIO
RX TÓRAX De elección

En caso el
TAC neumotórax sea
menor del 15%
 NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
BILATERAL

¿INESTABLE?

SÍ NO

DRENAJE TORÁCICO OBSERVACIÓN Y O2

SELLO DE AGUA+-
ASPIRACIÓN
NO

¿RESOLUCIÓN?
¿REEXPANCIÓN
COMPLETA?

SI
SI
NO
SI
ASPIRACIÓN PLEURAL - ¿FUGA NO RETIRAR
AÉREA? DRENAJE
10/20 cmH2O

CIRUGÍA
¿Resolución?
VATS/ Toracotomía axilar

Retirar Alta control

drenaje ambulatorio
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