ARRITMIAS MÁS FRECUENTES EN EL

ADULTO
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Dr. Omar Medina Campozano
CARDIÓLOGO CLÍNICO
MÁSTER EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
RESIDENTE DE ALTA ESPECIALIDAD EN ECOCARDIOGRAFÍA DE ADULTOS
CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE
ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN

1 2
EL NODO SINUSAL INICIA LUEGO DE 1/10 DE SEG.
EL IMPULSO ELÉCTRICO Y EL IMPULSO LLEGA AL
ESTIMULA AMBAS HAZ DE HIS NODO AURICULO
AURÍCULAS VENTRICULAR Y LUEGO
(CONTRACCIÓN Y SE DIRIGE AL HAZ DE HIS
DESPOLARIZACIÓN) Y SUS RAMAS

3 4
EL IMPULSO ELÉCTRICO SE PRODUCE
PASA A LAS FIBRAS DE CONTRACCIÓN
PURKINJE Y LAS CÉLULAS SIMULTÁNEA DE
DEL MIOCARDIO LOS VENTRÍCULOS
TRASTORNOS DE LA FORMACIÓN DEL IMPULSO

• Automatismo
• Automatismo normal
alterado
• Automatismo anormal
• Actividad
desencadenada
• Pospotenciales tardíos
• Pospotenciales precoes

Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):174–185

 TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO

• Reentrada
• Reentrada anatómica
• Reentrada funcional
• Circuito guía o leading
circuit
• Reentrada anisotrópica
• Reentrada «en ocho»
• Reflejo
• Reentrada de onda espiral
(rotor)
• Bloqueos
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):174–185
N Engl J Med 2006;354:1039-51
N Engl J Med 2006;354:1039-51
RITMOS RÁPIDOS
DEFINICIONES
Circulation. 2016;133:e506-
e574
Circulation. 2016;133:e506-
e574
Circulation. 2016;133:e506-
Circulation. 2016;133:e506-
Circulation. 2016;133:e506-
e574
 Taquiarritmias
• Supraventriculares
• Taquicardia sinusal
• Taquicardia reentrante NAV
• Taquicardia reentrante AV por via accesoria
• Aleteo auricular
• Fibrilación auricular
• Ventriculares
• Taquicardia ventricular
• Fibrilación ventricular
DIAGNÓSTICO

• HISTORIA CLÍNICA
• ECG
• PRUEBA DE ESFUERZOS
• HOLTER ECG 24 HORAS
N Engl J Med 2006;354:1039-51
 HISTORIA CLÍNICA

• BAJO GASTO
• MAREO
• SÍNCOPE
• PALPITACIONES
• ASTENIA
• ADINAMIA
• DIAFORESIS
 TAQUICARDIA SINUSAL
• El ritmo del corazón es mayor de 100 l/m

• La taquicardia sinusal es a menudo

FISIOLÓGICA
• La taquicardia sinusal es PATOLÓGICA cuando
ocurre en presencia de ICC, sepsis,
hipertiroidismo, anemia
 TIPOS DE TAQUICARDIA
AURICULAR
Clasificació n de las Taquicardias Auriculares
Taquicardia auricular focal
Taquicardia Auricular por
Macro Re entrada o Aleteo
Auricular
• Taquicardia auricular automá tica
• Taquicardia auricular por actividad desencadenada
• Taquicardia auricular por micro re entrada
Aleteos dependientes del itsmo • Típico y típico reverso
cavo tricuspídeo (ICT) • Reentrada por doble circuito
• Reentrada por circuito inferior
• Re entrada intra ítsmica
Aleteos de AD no dependientes • Reentrada por circuito superior
del ICT • Por lesió n o relacionados a
cicatriz
Aleteos de AI • Mafro re entrada perimitral
• Macro re entrada por venas
pulmonares/cicatriz
• Macro re entrada septal
izquierda
• Macro reentrada post
quirú rgica/ablació n
Issa, Miller, Zipes. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology. Saunders Else
 TAQUICARDIA
AURICULAR FOCAL
• ¨Activación
auricular radial y centrífuga, a partir del punto de
origen, que puede localizarse en cualquier parte de las
aurículas, venas pulmonares, cava superior o seno
coronario¨
• Transitoria, recurrente, sostenida (> 30 s) o incesante
• Puede ocurrir en individuos con o sin cardiopatía
• Aparecen durante el sueño o en la presencia de bradicardia sinusal
• Paroxismos cortos, FC < 150/min
• Localización del foco AI cerca del orificio de venas pulmonares, AD crista
terminalis
• Derivaciones para localización: aVL y V1
• P + o +/- en aVL: AD s 88% e 79%
• P +/- en V1; AD e 100%
• P -/+ en V1: AI e 100%
J Am Coll Cardiol. 2006; 48
CRITERIOS
ELECTROCARDIOGRÁFICOS
1. P anormales
2. Frecuencia auricular 100 -
180/min
3. Ritmo regular
4. Paroxismo 3 o más
complejos sucesivos
5. QRS después de cada P,
semejantes a RS
6. PR normal o prolongado
7. Cambios de ST o T

Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice. 6th

 MANEJO
Manejo Agudo Terapia a Largo Plazo
Maniobras vagales Bloqueantes de canales
Adenosina de calcio
Beta bloqueadores, Beta bloqueadores
verapamil Propafenona
Cardioversión Amiodarona

Curr Probl Cardiol 2005;30: 529-573

Circulation. 2016;133:e506-
 ALETEO AURICULAR
• 75% - 80% de TMR auriculares
• Ritmo rápido, regular, FC 200
– 400/min
• Límites del circuito:
• Anillo tricúspide (adelante)
• Venas cavas y cresta terminal
(detrás)
• Frente de activación
desciende por AD
anterolateral y asciende por
AD septal
• Etiología: HTN, EAC, EPOC,
miocardiopatías.
• Dilatación de AD Rev Esp Cardiol. 2006;59(8):816-31
PATRONES ALETEO
AURICULAR

Rev Esp Cardiol. 2006;59(8):816-31

 CARACTERÍSTICAS
Tipo Reentrada Patró n ECG V1/v6 Tipo Reentrada Patró n ECG V1/V6

Típico Anillo Dientes de V1 positiva V6 Pared libre AD Cerca de á reas Variable V1 típicamente
tricuspídeo, sierra, II, III, negativa de cicatrizació n negativa o
en la AD lateral bifá sica con
ICT AVF negativas o posterior deflexió n
negativa
Típico reverso Anillo Dientes de V1 ancha y terminal
tricuspídeo, sierra negativa V6
ICT invertidos, II, positiva Tabique Tabique Variable V1 bifá sica o
III, AVF auricular auricular isoeléctrica
positivas y (cirugía previa)
melladas
Anillo mitral Alrededor del II,III, AVF V1 positiva y
Circuito ICT Similar a Similar a típico anillo mitral, positivas pero ensanchada
inferior típico. II, III, contexto de de baja
cirugía o amplitud
AVF con ablació n de AI
pérdida sutil
de deflexió n Post ablació n Variable, Variable Variable
positiva FA circuito
involucra
ablaciones
Circuito VCS y CT Similar a típico Similar a típico previas o
superior superior reverso reverso cicatrices en AI

Mann, Zipes, Libby, Bonow. Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Ed.
 CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
TÍPICO
• Dientes de sierra II, III,
aVF (negativa)
• FC 250 – 320/min
• QRS normal o con
conducción aberrante
• Ritmo y regularidad de
QRS dependen de la
conducción AV
• Patrón 2:1 MC

Murphy, Lloyd. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 4th Ed.

 ALETEO AURICULAR TÍPICO
REVERSO
• Clockwise flutter
• 10% de los casos
• Deflexiones positivas
en derivaciones
inferiores
• Deflexiones anchas y
positivas en V1

Eur Heart J, Vol. 22, issue 14, July 2001

 ALETO AURICULAR ATÍPICO
• Cualquier taquicardia macro re entrante que no
utilice el circuito alrededor del anillo tricuspídeo o
el ICT, sin importar la duración del ciclo cardiaco
• Mecanismo: activación por re entrada alrededor de
un objeto central de gran tamaño (anatómico,
funcional o ambos)

Issa, Miller, Zipes. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology. Saunders

 TRATAMIENTO
• Dado por pobre tolerancia, respuesta pobre o mal
tolerada a antiarrítmicos
• Posibilidad de eliminar circuito vía ablación
• Cardioversión eléctrica 100% efectiva
• AAI cambia ritmo de FLA
• Ibutilide, dofetilide
• Flecainida y propafenona 40% eficacia
• Ablación de ICT vía radiofrecuencia o crioablación
• Anticoagulación

Rev Esp Cardiol.2006;59(8):816-

 TAQUICARDIA SINUSAL
INAPROPIADA
• Frecuencia de ritmo sinusal aumentada de forma
inexplicable
• Síntomas asociados
• Al reposo o en decúbito puede superar 100
latidos/min
• Overlap con sindrome de taquicardia postural
ortostática
J Am Coll Cardiol 2013;61: 793–801
 MANEJO
• Beta bloqueadores + benzodiazepinas
• Ablación por radiofrecuencia
• Ablación quirúrgica
• Ibravadina

J Am Coll Cardiol 2013;61: 793–801

TAQUICARDIAS PAROXISTICAS
SUPRAVENTRICULARES

• Son taquicardias con QRS estrechos.

• Inicio brusco y cese brusco.
• Se producen cuando existe una ruta
accesoria que conduce a velocidad diferente
de la normal.
• Esto permite que un impulso descienda por
una ruta (anterograda) para ascender por
otra (retrograda)
• Esto tramision circular de impulsos crea una
taquicardia por reentrada rapida
 TAQUICARDIA POR REENTRADA
NODAL AURICULOVENTRICULAR
• En personas sin signos de cardiopatia estructural y
en mujeres.
• De incio brusco
• El EKG taquicardia con QRS estrecho, ritmo regular
frecuencia entre 140 y 220 lpm
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Circulation. 2016;133:e506-
Circulation. 2016;133:e506-
Circulation. 2016;133:e506-
 FIBRILACIÓN AURICULAR
• Es la más frecuente en la
poblacion general.
• Ancianos (75 años) con
cardiopatia isquemica.
• Valvulopatia y
miocardiopatia.
• Fibrilacion auricaular
solitaria.jovenes.
• Fibrilacion auricular
posoperatoria
• 30-40% derivación coronaria
• 60% cirugia valvular.
J Am Heart Assoc. 2015;4:e001486
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
FIBRILACIÓN AURICULAR
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393
European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393
European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
Taquicardia con QRS ancho (TV)
• 95% de los casos es una TV.

• Monomorfas o polimorfas,
sostenidas y no sostenidas.

• La mayoría ocurre en
cardiopatías (IAM, MP
dilatadas, MCHC).

• Tienen mal pronóstico.

• Asociadas a la MSC.
CRITERIOS DE BRUGADA
• Ausencia de complejos RS en las precordiales:
Taquicardia Ventricular.
• Algún Intervalo RS mayor de 100ms en alguna
precordial: Taquicardia Ventricular.
• Si existe Disociación Aurículoventricular:
Taquicardia Ventricular.
•.
• Si cumple los Criterios morfológicos de
Taquicardia Ventricular: Taquicardia Ventricular
CRITERIOS MORFOLÓGICOS
• Deflexión positiva del QRS en todas las
derivaciones precordiales desde V1-V6.
• Morfología del QRS de la taquicardia similar a la de
las extrasístoles ventriculares previas.
• Si el QRS ancho tiene morfología de
Bloqueo de Rama izquierda (
predominantemente negativo en V1):
CRITERIOS DE VERECKEI
• Si existe Onda R inicial en aVR:Es una Taquicardia Ventricular. Si
no, pasar al siguiente
• Si la anchura de la Onda Q o de la Onda R inicial es mayor de 40
mseg (un cuadro pequeño):Es una Taquicardia Ventricular. Si no,
pasar al siguiente
• Si existen muescas o melladuras en la porción inicial
descendente de un complejo QRS predominantemente
negativo:Es una Taquicardia Ventricular. Si no, pasar al siguiente
• Si Vi/Vt es menor de 1:Es una Taquicardia Ventricular. Si no,
pasar al siguiente
• Si no se cumplen ninguno de los enunciados previos:Es una
Taquicardia Supraventricular.
Circulation. 2018;138:e272–e391
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Circulation. 2018;138:e272–e391
TORSADES DE POINTES
Circulation. 2018;138:e272–e391
Circulation. 2018;138:e272–e391
 BRADIARRITMIAS

• Patológicas: <40 lpm, o en no deportistas

cuando la frecuencia cardíaca es <60 lpm
con síntomas.
• Patologías que afecten el nodo sinusal (NS),
el nodo auriculoventricular (NAV), el sistema
• His-Purkinje (bloqueos distales).
 BRADIARRITMIAS
Enfermedades del nodo sinusal
• Paro o arresto sinusal.
• Bloqueo sinoatrial
• Síndrome de bradicardia-taquicardia.
• Incompetencia cronotrópica.

Enfermedades del nodo auriculoventricular

• Prolongación de la conducción AV (intervalo PR prolongado).
• Bloqueo de segundo grado tipo Wenkebach o Mobitz I.
• Bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II.
• Bloqueo AV dos para uno.
• Bloqueo AV avanzado (tres o cuatro para uno).
• Bloqueo de tercer grado (bloqueo completo).
 BRADIARRITMIAS
• Bloqueo en el sistema His-Purkinje (distal)
• Enfermedad esclerodegenerativa del sistema de
conducción
• (idiopática).
• Enfermedad calcificante de la unión mitroaórtica.
• Iatrogénica.
• 3. Infecciosa o posinfecciosa.
BRADICARDIA SINUSAL
BLOQUEOS SINOATRIALES
• Tipos
• Bloqueo sinoatrial de 1er grado: no se distingue en el EKG ( es
normal)
• Bloqueo sinoatrial de 2do grado
• Tipo I
• Intervalos PP se van acortando hasta que onda P no conduce.
• Tipo II:
• La pausa es un multipo del intervalo PP basal

PP basal multiplo del PP basal

• Bloqueo sinusal de 3er grado: PARO SINUSAL ( > 3 seg)

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO
MOBITZ I
BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO
MOBITZ II

FALTA UN QRS
SIN ALARGAMIENTO DEL INTERVALO PR EN OCASIONES
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

• Cuando el bloqueo es intra o infrahisiano y

el ritmo de escape es lento, se presentan
síntomas que obligan a la implantación (a
menudo urgente) de marcapasos.

• La implantación de marcapasos definitivo en

bloqueo AV avanzado (segundo o tercer
grado)