CONSEJO NACIONAL ELECTORAL

FORMULARIO DE CAMBIO DE DOMICILIO ELECTORAL NACIONAL

LARA QUIROLA ANDY STEEVEN 369732
APELLIDOS Y NOMBRES viernes, 26 de enero de 2024

CI: 1725354524 FECHA NAC: 07/10/1996 CER. VOT. 17692004

NUEVO DOMICILIO ELECTORAL (Donde votará):

Fecha de Cambio: 26/1/2024 12:05:10
Provincia: ORELLANA Cantón: FCO.DE ORELLANA
Parroquia: EL COCA Zona: EL COCA
Domicilio: PUTUMAYO 01PB 6 DE DICIEMBRE LA FLORIDA

Ciudad/Pueblo/Recinto/calle via/No/km 000000000 0995398117

Teléfono Celular

SOLICITANTE :

DECLARO BAJO JURAMENTO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CIERTOS Y ME
SUJETO A LAS SANCIONES LEGALES EN CASO DE FALTAR A LA VERDAD; POR EL DELITO DE PERJURIO Y FALSO
TESTIMONIO SANCIONADOS CON PENA PRIVATIVA DE LIBERTAD DE 3 A 5 AÑOS, CONFORME AL ART. 270 DEL
CÓDIGO ORGANICO INTEGRAL PENAL

Firmado electrónicamente por:

ANDY STEEVEN LARA
QUIROLA

FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA

El presente trámite, no será considerado para los procesos de Elecciones

Presidenciales, Legislativas Anticipadas 2023 y Consultas Populares Yasuní y
Chocó Andino, sino para el siguiente proceso electoral.