CONSEJO NACIONAL ELECTORAL

FORMULARIO DE CAMBIO DE DOMICILIO ELECTORAL NACIONAL

TELENCHANA BURGA WILMER STALIN 131358
APELLIDOS Y NOMBRES jueves, 7 de septiembre de 2023

CI: 1726368226 FECHA NAC: 22/06/2001 CER. VOT. 34008149

NUEVO DOMICILIO ELECTORAL (Donde votará):

Fecha de Cambio: 3/5/2022 8:09:40
Provincia: IMBABURA Cantón: OTAVALO
Parroquia: EUGENIO ESPEJO Zona: sin zona
Domicilio: E CHUCHUQUI VOLEY / CHUCHUQUI ALTO / EUGENIO ESPEJO (CALPAQUÍ) - OTAVALO

Ciudad/Pueblo/Recinto/calle via/No/km 2632329 0969987515

Teléfono Celular

SOLICITANTE :

DECLARO BAJO JURAMENTO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CIERTOS Y ME
SUJETO A LAS SANCIONES LEGALES EN CASO DE FALTAR A LA VERDAD; POR EL DELITO DE PERJURIO Y FALSO
TESTIMONIO SANCIONADOS CON PENA PRIVATIVA DE LIBERTAD DE 3 A 5 AÑOS, CONFORME AL ART. 270 DEL
CÓDIGO ORGANICO INTEGRAL PENAL

FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA

El presente trámite, no será considerado para los procesos de Elecciones

Presidenciales, Legislativas Anticipadas 2023 y Consultas Populares Yasuní y
Chocó Andino, sino para el siguiente proceso electoral.