CONSEJO NACIONAL ELECTORAL

FORMULARIO DE CAMBIO DE DOMICILIO ELECTORAL NACIONAL

ALAVA LOZANO WILMER GREGORIO 98043
APELLIDOS Y NOMBRES lunes, 15 de enero de 2024

CI: 1203150949 FECHA NAC: 26/01/1971 CER. VOT. 56642707

NUEVO DOMICILIO ELECTORAL (Donde votará):

Fecha de Cambio: 20/3/2022 10:35:08
Provincia: PICHINCHA Cantón: QUITO
Parroquia: TURUBAMBA Zona: SANTO THOMAS
Domicilio: S55A E2-354 OE3

Ciudad/Pueblo/Recinto/calle via/No/km 3070391 0993559034

Teléfono Celular

SOLICITANTE :

DECLARO BAJO JURAMENTO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CIERTOS Y ME
SUJETO A LAS SANCIONES LEGALES EN CASO DE FALTAR A LA VERDAD; POR EL DELITO DE PERJURIO Y FALSO
TESTIMONIO SANCIONADOS CON PENA PRIVATIVA DE LIBERTAD DE 3 A 5 AÑOS, CONFORME AL ART. 270 DEL
CÓDIGO ORGANICO INTEGRAL PENAL

FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA

El presente trámite, no será considerado para los procesos de Elecciones

Presidenciales, Legislativas Anticipadas 2023 y Consultas Populares Yasuní y
Chocó Andino, sino para el siguiente proceso electoral.