CONSEJO NACIONAL ELECTORAL

FORMULARIO DE CAMBIO DE DOMICILIO ELECTORAL NACIONAL

VALVERDE SANTOS ANDRES JAVIER 128615
APELLIDOS Y NOMBRES viernes, 29 de abril de 2022

CI: 0803050186 FECHA NAC: 07/05/1987 CER. VOT. 42758084

NUEVO DOMICILIO ELECTORAL (Donde votará):

Fecha de Cambio: 29/4/2022 15:51:18

Provincia: ESMERALDAS Cantón: QUININDE

Parroquia: ROSA ZARATE Zona: ROSA ZARATE

Domicilio: Barrio ¨El Paraiso¨ Mz 5 Casa 5

Ciudad/Pueblo/Recinto/calle via/No/km 062737728 0993731492

Teléfono Celular

SOLICITANTE :

DECLARO BAJO JURAMENTO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CIERTOS Y ME
SUJETO A LAS SANCIONES LEGALES EN CASO DE FALTAR A LA VERDAD; POR EL DELITO DE PERJURIO Y FALSO
TESTIMONIO SANCIONADOS CON PENA PRIVATIVA DE LIBERTAD DE 3 A 5 AÑOS, CONFORME AL ART. 270 DEL
CÓDIGO ORGANICO INTEGRAL PENAL

FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA