CONSEJO NACIONAL ELECTORAL

FORMULARIO DE CAMBIO DE DOMICILIO ELECTORAL NACIONAL

RIVAS HERRERA MAX ALEX 324453
APELLIDOS Y NOMBRES jueves, 4 de enero de 2024

CI: 0804489904 FECHA NAC: 11/12/1990 CER. VOT. 34804624

NUEVO DOMICILIO ELECTORAL (Donde votará):

Fecha de Cambio: 4/1/2024 16:51:36
Provincia: STO DGO TSACHILAS Cantón: SANTO DOMINGO
Parroquia: RIO VERDE Zona: SANTA MARTHA -2-
Domicilio: A una cuadra del cuerpo de bomberos de la Santa Martha sector 3, calle Benjamín Carrion

Ciudad/Pueblo/Recinto/calle via/No/km 962632852 0962632852

Teléfono Celular

SOLICITANTE :

DECLARO BAJO JURAMENTO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CIERTOS Y ME
SUJETO A LAS SANCIONES LEGALES EN CASO DE FALTAR A LA VERDAD; POR EL DELITO DE PERJURIO Y FALSO
TESTIMONIO SANCIONADOS CON PENA PRIVATIVA DE LIBERTAD DE 3 A 5 AÑOS, CONFORME AL ART. 270 DEL
CÓDIGO ORGANICO INTEGRAL PENAL

FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA

El presente trámite, no será considerado para los procesos de Elecciones

Presidenciales, Legislativas Anticipadas 2023 y Consultas Populares Yasuní y
Chocó Andino, sino para el siguiente proceso electoral.