Anemia hemolítica

Introducción

 Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de
la circulación.
 La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida media
de los eritrocitos (< 120 días).
 Se produce anemia cuando la producción en la médula ósea ya no puede compensar la
reducción en la supervivencia de los eritrocitos; este trastorno se denomina anemia
hemolítica descompensada.
 Si la médula ósea puede compensar, el trastorno se denomina anemia hemolítica
compensada.
Etiología de la anemia hemolítica

 La hemólisis se puede clasificar según si la hemólisis es

 Extrínseca: desde una fuente externa al eritrocito; los trastornos extrínsecos al eritrocito
generalmente son adquiridos.
 Intrínseco: debido a un defecto dentro del eritrocito; las anomalías eritrocíticas intrínsecas
(véase tabla Anemias hemolíticas) usualmente son heredaditarias.
Trastornos extrínsecos al eritrocito

 Las causas de trastornos extrínsecos a los eritrocitos incluyen

 Medicamentos (p. ej., quinina, quinidina, penicilinas, metildopa, ticlopidina, clopidogrel)
 Anomalías inmunológicas (p. ej., anemia hemolítica autoinmune, púrpura
trombocitopénica trombótica)
 Infecciones
 Lesión mecánica (p. ej., anemia hemolítica microangiopática)
 Hiperactividad reticuloendotelial ( hiperesplenismo)
 Toxinas (p. ej., plomo, cobre)
 Los microorganismos infecciosos pueden causar anemia hemolítica por acción directa de
toxinas (p. ej., Clostridium perfringens, estreptococos alfa-hemolíticos o beta-hemolíticos,
meningococos),
 por invasión y destrucción de los eritrocitos por el microorganismo (p. ej., especies de
Plasmodium, especies de Bartonella, especies de Babesia) o por producción de
anticuerpos (virus Epstein-Barr, micoplasma).
Alteraciones intrínsecas de los eritrocitos

 Los defectos intrínsecos del eritrocito que pueden causar hemólisis incluyen anomalías de
la membrana del eritrocito, del metabolismo celular o de la estructura de la hemoglobina.
 Las alteraciones consisten en trastornos hereditarios de la membrana celular (p. ej.,
esferocitosis hereditaria) y trastornos adquiridos de la membrana celular (p. ej.,
hemoglobinuria paroxística nocturna),
 trastornos del metabolismo eritrocítico (p. ej., deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa [G6PD]) y hemoglobinopatías (p. ej., drepanocitosis, talasemias).
 Las alteraciones cuantitativas y funcionales de ciertas proteínas de la membrana del
eritrocito (espectrina alfa y beta, proteína 4.1, actina F, anquirina) causan anemias
hemolíticas.
Fisiopatología de la anemia hemolítica

 La hemólisis puede ser:

 Aguda
 Crónica
 Episódico
 La hemólisis también puede ser:
 Extravascular
 Intravascular
 Ambos
Procesamiento normal de los eritrocitos

 Los eritrocitos envejecidos pierden la membrana y son eliminados de la circulación, en

gran medida por las células fagocíticas del bazo, el hígado, la médula ósea y el sistema
retículo endotelial.

 El sistema de la hemooxigenasa degrada la hemoglobina. El hierro se con.aiva y se

reutiliza, el grupo hemo se degrada a bilirrubina, que es conjugada en el hígado a
glucurónido de bilirrubina y excretada por la bilis.
Hemólisis extravascular

 La mayor parte de la hemólisis patológica es extravascular y se produce cuando el bazo y el

hígado eliminan de la circulación eritrocitos dañados o anormales mediante un proceso
similar al ob.aivado en caso de eritrocitos envejecidos.
 Por lo general, el bazo contribuye a la hemólisis destruyendo eritrocitos con anomalías leves
o revestidos de anticuerpos calientes. Un bazo agrandado puede secuestrar, incluso,
eritrocitos normales.
 Los eritrocitos con anomalías graves o revestidos por crioanticuerpos o complemento (C3)
son destruidos dentro de la circulación y en el hígado, que (debido a su gran irrigación
sanguínea) puede eliminar de manera eficiente células dañadas.
 En la hemólisis extravascular, el frotis periférico mostrará microesferocitos o con aglutininas
frías, los eritrocitos se aglutinarán si la sangre no se calienta en el momento de la recolección.
Hemólisis intravascular

 La hemólisis intravascular es un motivo importante para la destrucción prematura de

eritrocitos y, por lo general, tiene lugar cuando la membrana celular ha sido gravemente
dañada por cualquiera de diferentes mecanismos,
 Fenómenos autoinmunes
 Traumatismo directo (p. ej., hemoglobinuria de la marcha)
 Fuerza de cizallamiento (p. ej., válvulas cardíacas mecánicas defectuosas)
 Coagulación intravascular diseminada (CID)
 Toxinas (p. ej., toxinas de clostridios, mordedura de .aipiente venenosa)
 La hemólisis intravascular provoca hemoglobinemia cuando la hemoglobina liberada en
el plasma supera la capacidad de unión a hemoglobina de la proteína plasmática
transportadora haptoglobina, una proteína cuya concentración plasmática normal es de
alrededor de 100 mg/dL (1,0 g/L), que reduce la fracción plasmática libre de la
haptoglobina.
 Con la hemoglobinemia, los dímeros libres de hemoglobina son filtrados a la orina y
reabsorbidos por las células tubulares renales; se ob. hemoglobinuria cuando se supera la
capacidad de reabsorción. El hierro es liberado de la hemoglobina catabolizada y queda
incluido en la hemosiderina dentro de las células tubulares; parte del hierro se asimila
para su reutilización, y una parte alcanza la orina cuando se descaman las células
tubulares.
Consecuencias de la hemólisis

 Se obsevan hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta) e ictericia cuando la conversión

de hemoglobina a bilirrubina supera la capacidad del hígado para conjugar y excretar
bilirrubina.
 El catabolismo de la bilirrubina causa aumento de estercobilina en materia fecal y de
urobilinógeno en orina, y en ocasiones colelitiasis.

 La médula ósea responde a la pérdida excesiva de eritrocitos acelerando su producción y

liberación, con la consiguiente reticulocitosis provocada por el aumento de la producción
de eritropoyetina en los riñones en respuesta a la anemia inminente.

Síntomas y signos de anemia hemolítica
 Las manifestaciones sistémicas de las anemias hemolíticas se asemejan a las de otras
anemias y consisten en palidez, cansancio, mareos y posible hipotensión.
 Puede identificarse ictericia esclerótica y/o generalizada, y el bazo puede estar agrandado.
 La crisis hemolítica (hemólisis aguda, grave) es infrecuente; puede acompañarse de
escalofríos, fiebre, dolor en la espalda y el abdomen, postración y shock. La
hemoglobinuria causa orina roja o marrón rojiza.
Diagnóstico de la anemia hemolítica

 Frotis periférico y recuento de reticulocitos

 Bilirrubina sérica, lactato deshidrogenasa (LDH), haptoglobina y alanina
aminotransferasa (ALT)
 Prueba de antiglobulina (de Coombs) y/o pruebas de cribado para hemoglobinopatía
 Se sospecha una hemólisis en pacientes con anemia y reticulocitosis.
 Si se presume una hemólisis, se examina el frotis periférico y se obsevan bilirrubina
sérica, LDH, haptoglobina y ALT.
 El frotis periférico y el recuento de reticulocitos son las pruebas más importantes para
diagnosticar la hemólisis.
 La prueba de antiglobulina o la detección de hemoglobinopatías (p. ej., por cromatografía
líquida de alto rendimiento [HPLC]) pueden ayudar a identificar la causa de la hemólisis.
 Las anomalías de la morfología eritrocítica suelen sugerir la presencia y la causa de la
hemólisis (véase tabla Cambios morfológicos de los eritrocitos en las anemias hemolíticas
).
 El frotis periférico mostrará esquistocitos u otros eritrocitos fragmentados por hemólisis
mecánica.
 Otros hallazgos sugestivos son un aumento de las concentraciones séricas de LDH y
bilirrubina indirecta, con ALT normal, y la presencia de urobilinógeno urinario.
 Los fragmentos de eritrocitos (esquistocitos) en el frotis periférico y la disminución de las
concentraciones séricas de haptoglobina sugieren una hemólisis intravascular; sin
embargo, las concentraciones de haptoglobina pueden descender por una disfunción
hepatocelular y aumentar por una inflamación sistémica.
 La hemosiderina urinaria también sugiere una hemólisis intravascular. La hemoglobina
urinaria, al igual que la hematuria y la mioglobinuria, dan positiva una reacción de
bencidina cuando se realiza una prueba con tiras reactivas; puede diferenciarse de la
hematuria por la ausencia de eritrocitos en el examen microscópico de orina.
 La hemoglobina libre puede teñir de marrón rojizo el plasma, lo que suele observarse en
la sangre centrifugada; la mioglobina, no.
 Una vez identificada la hemólisis, se investiga la etiología. Para estrechar el diagnóstico
diferencial de las anemias hemolíticas
 Considerar los factores de riesgo (p. ej., la ubicación geográfica, la genética, el trastorno
subyacente)
 Examinar al paciente en busca de esplenomegalia
 Hacer una prueba de antiglobulina directa (de Coombs directa)
 La mayoría de las anemias hemolíticas causan anomalías en una de estas variables y, en
consecuencia, los resultados pueden guiar hacia la realización de más pruebas.
 Otras pruebas de laboratorio que pueden ayudar a discriminar las causas de hemólisis son
las siguientes:

 Electroforesis cuantitativa de la hemoglobina

 Análisis de enzima eritrocíticas
 Citometría de flujo
 Crioaglutininas
 Fragilidad osmótica
 El tratamiento depende del mecanismo específico de hemólisis.

 Los corticoides son útiles en el tratamiento inicial de la hemólisis autoinmunitaria por

anticuerpos calientes.
 Las transfusiones se usan en pacientes con anemia sintomática, pero el tratamiento
transfusional a largo plazo puede causar acumulación excesiva de hierro, lo que exige
tratamiento quelante.