Valoración de Pie diabético

Definiciones Factores de riesgo principales

Clase 4

Pie diabético Úlceras o amputación previa.

◆

→
Se refiere al pie que presenta una alteración anatómica o funcional, ◆ Neuropatía periférica.

determinada por anomalías neurológicas y diversos grados de ◆ Deformidad del pie.

enfermedad vascular periférica de la extremidad inferior y que ◆ Enfermedad Arterial Periférica (EAP).

confiere a este una mayor susceptibilidad de presentar infección, ◆ Otros factores de riesgo con un rol predictivo, pero de menor

ulceración y/o destrucción de tejidos profundos. efecto son: larga data de enfermedad (>10 años se asocia a
mayor incidencia de úlceras). Mal control metabólico
Úlcera (hemoglobina glicosilada >9%). Presencia de complicaciones
→
Es una solución de continuidad que abarca todo el espesor de la piel. micro y macro vasculares, especialmente retinopatía y
Según su profundidad y tejidos subyacentes afectados puede nefropatía, tabaquismo, características socioculturales tales
clasificarse en distintos grados (clasificación de Wagner). Este como: sexo masculino, vivir solo, entre otras.
documento utiliza la palabra “lesión” como sinónimo de úlcera.
Identificación de factores de riesgos principales
Amputación Úlceras o amputación previa
→
Es la separación de una extremidad del cuerpo o parte de ella. En ↝ El antecedente de úlceras o amputación de extremidad inferior se
-

este documento se hace referencia a las amputaciones por pie idéntica mediante anamnesis. Un hallazgo positivo implica que el
diabético, aludiendo a aquellas de origen no traumático que se dan paciente tiene un riesgo máximo para el desarrollo de una nueva
en una persona con diabetes, independiente del nivel de sección de úlcera, pues se asume que tiene presente la mayor parte de los
la extremidad. La tasa de amputación es un indicador utilizado componentes causales de un determinado mecanismo
internacionalmente para evaluar de manera indirecta la calidad de la fisiopatológico que lleva a la ulceración. La recurrencia de la
atención ofrecida por el sistema de salud a los pacientes diabéticos, ulceración en esta persona puede alcanzar el 60%.
ya que la incidencia de amputaciones en ellos puede disminuir al
acceder a un tratamiento continuo y adecuado que permita lograr el Neuropatía periférica
control metabólico esperado. ↝ Es el componente causal más común de la úlcera en el paciente
→
El promedio de la tasa de amputación de los países miembros de la diabético; está presente en el 60-80% de los casos. El mecanismo de
OCDE es de 15 amputaciones de pie diabético x 100.000 acción por el cual genera ulceración es mediante la disminución de
habitantes (población general). La tasa más alta la tiene Estados la sensación del dolor, reducción de la percepción de presión,
Unidos con 36 x 100.000 habitantes y en el extremo opuesto se desbalance muscular, lo que a su vez lleva a deformidades
encuentra Austria con 7 x 100.000 habitantes. En todos los países anatómicas, disminución de la sudoración con riesgo de fisuras o
miembros, la tasa de amputaciones en hombres supera a la tasa en grietas, y alteración de la microcirculación.
mujeres y en promedio, la triplica.
→
En Chile, los datos disponibles están basados en una metodología Pruebas neurológicas simples Monofilamento de
distinta, lo que no permite la comparación directa con los datos de Semmes-Weinstein (10g)
la OCDE; sin embargo, se estima que la tasa de amputaciones de ↝ Es el instrumento utilizado con mayor frecuencia para la detección
extremidad inferior en personas diabéticas aumento en 28% de 3,5 de perdida de sensibilidad protectora.
en el año 2002 a 4,5 por 1.000 diabéticos en el año 2006, con una ↝ Evalúa la sensación de presión superficial. La incapacidad de
clara diferencia de sexo y edad. La tasa de amputaciones en los percibir la presión de 10 gramos que este ejerce, en alguno de los
hombres prácticamente duplica la tasa observada en mujeres, puntos evaluados, se asocia a daño clínicamente significativo de
aunque la prevalencia de diabetes es más alta en las mujeres. En fibra largas.
relación a la edad, los adultos de 65 años y más tienen las tasas más ↝ Los estudios disponibles con datos sobre la sensibilidad y
altas de amputación de extremidad inferior. especificidad de esta prueba son muy heterogéneos.
↝ Diversos estudios han demostrado que la utilización de solo 8 sitios
totales (4 puntos por pie) mantiene una alta detección de pacientes
con neuropatía (90%) y acorta el tiempo de examen.
 →
La DM es actualmente la causa más frecuente del Pie de Charcot, sin
embargo, su prevalencia es baja, estimándose entre 0,1 a 0,4%. Los
pacientes diabéticos con neuropatía periférica de larga duración
están en mayor riesgo de desarrollar esa condición.

Enfermedad Arterial Periférica

↝ Está presente en 15 a 30% de las personas diabéticas con úlceras de
los pies. Si bien existe controversia en torno a su rol causal, es claro
que una vez instaurada la lesión, la EAP contribuye al mal pronóstico
de esta, asociándose a mayor riesgo de úlceras crónicas, úlceras
recurrentes y hasta 4 veces más riesgo de sufrir una amputación.
Esta patología se origina por una obstrucción de etiología
ateroesclerótica que afecta principalmente a los grandes vasos
de las extremidades inferiores, reduciendo el flujo sanguíneo
hacia distal.
↝ Se estima que su prevalencia en población general es de 10%, sin
embargo, esta cifra aumenta alcanzando una prevalencia entre
20-29% en personas con factores de riesgo como edad, diabetes y
tabaco.
↝ Se caracteriza por síntomas de claudicación intermitente o dolor en
reposo, sin embargo, la presentación más común es la ausencia de
síntomas, lo que ocurre en un 50% de los casos con EAP, cifra que
aumenta en aquellos en que coexisten EAP y diabetes,
probablemente por la neuropatía sensitiva concomitante que lleva a
Deformidad del pie una percepción disminuida del dolor isquémico. Sólo en 25-30% de
↝ Se considera deformidades del pie aquellas contracturas los pacientes diabéticos la EAP se presenta como claudicación.
irreductibles, que no pueden ser corregidas manualmente, como
hallux valgus, dedos en martillo, dedos en garra y la
prominencia de cabezas metatarsales.
↝ Estas deformidades aumentan la presión plantar y se asocian
con lesiones de la piel. Junto a un calzado inadecuado generan el
componente traumático que inicia la úlcera. Su rol como factor de
riesgo independiente es contradictorio; este ha sido demostrado
para las deformidades.
Artropatía de Charcot
=
-

Se considera una condición

inflamatoria no infecciosa
y progresiva, secundaria a
una neuropatía periférica.
Afecta huesos, tejido
blando y articulaciones,
llevando a una destrucción
de la arquitectura del pie,
conformando así una
deformidad severa.
 Examen físico
Ausencia de pulso periférico
→
La palpitación de pulsos periféricos al menos en la zona de las
arterias tibial posterior y pedia es mandatorio. Si bien, debe ser parte
de todo examen físico, tiene un alto grado de variabilidad Inter
observador. La presencia de todos los pulsos tiene una especificidad
de 98,3% para descartar una EAP. Cabe destacar que en personas
sanas el pulso pedio está ausente en el 8% de los casos, mientras
que en la arteria tibial posterior, este hallazgo solo se da en el 2%.
Úlcera o amputación previa
→
El antecedente de úlcera o amputación previa, será detectable
mediante la pregunta dirigida a indagar, este hecho durante la
anamnesis o mediante la evidencia de un miembro amputado o
parte de este, en la inspección durante el examen físico. Cabe
destacar que en el caso de la amputación se debe descartar que esta
haya sido resultado de un traumatismo.
→
En el caso de tener el recurso de podólogo disponible, el paciente
deberá ser derivado para un buen manejo de sus pies. Su manejo
puede ser complementado mediante el uso de plantillas, que
redistribuyen la carga del peso y calzado especial que permita
contener las plantillas y las posibles deformidades del pie.
Enfermedad Arterial Periférica
→
Indagar por la presencia de síntomas de insuficiencia vascular
tales como la claudicación intermitente o dolor en reposo. Las
personas con diabetes pueden presentar dolor, adormecimiento,
entumecimiento o pesadez en los músculos de las piernas,
glúteos, muslos, pantorrillas o pies. La claudicación intermitente
es un síntoma de la EAP poco frecuente en personas diabéticas.

Neuropatía periférica
→
A pesar de que la mayor parte de los casos de neuropatía son
asintomáticos, se debe indagar por la presencia de síntomas
neuróticos tales como dolor, ardor o adormecimiento de las
extremidades.

Tamizaje de pérdida de sensibilidad protectora

→
Basado en las recomendaciones de las distintas Guías Clínicas,
analizadas, se sugiere que el tamizaje de la pérdida de
sensibilidad protectora en el contexto de la APS, sea realizado
utilizando solo monofilamento de 10g sin desestimar el uso del
diapesón de 128 Hz, que podrá ser utilizado como prueba opcional
en aquellos lugares donde esté disponible.
→
En el caso de utilizar el monofilamento, la ausencia de Intervención con fines preventivos
sensibilidad en cualquiera de los ocho puntos evaluados será →
En el pie sin lesión, además de las recomendaciones generales del
suficiente para sugerir la pérdida de sensibilidad protectora. cuidado de los pies, se debe recomendar un tipo de calzado
⁖
El monofilamento no debe ser utilizado para examinar más de 10 particular o de plantillas, caso a caso en función del riesgo de
pacientes en una sesión y debe dejarse sin utilizar por lo menor 24 ulceración detectado y de las posibles alteraciones estructurales que
horas para que se recupere entre sesiones. la persona pueda presentar. En su conjunto estos son denominados
dispositivos terapéuticos; su indicación se detalla a continuación:
Deformidad
→
La existencia de anomalías estructurales del pie será fácilmente
evidenciable durante la inspección de estos. Se debe anotar el
tipo de deformidad y procurar que el calzado del paciente sea
el adecuado para contener la deformidad sin lesionar la piel.
→
La hiperqueratosis aparece en zonas de apoyo o roce prominentes y
si bien habla de una distribución anormal de presiones en la planta
del pie, no deberá ser considerada como deformidad para términos
de evaluar el riesgo de ulceración.
↳
El calzado debe ser adecuado a cada persona, idealmente de caja
extra profunda y ancha, de punta redondeada, para que los dedos
deformados no rocen, especialmente al incorporarse una plantilla.
→
Debe permitir mover los dedos dentro del zapato, por lo que debiese
dejar un espacio de 1 a 1,5 cm, es decir, debe caber un dedo dentro
del talón y el zapato. Debe estar confeccionado con material suave,
idealmente cuero, acolchado en sus bordes, sin costuras interiores
que puedas generar lesiones. Si la deformidad es muy marcada,
puede contener tela elasticada en la parte superior de la caja, para
mayor adaptación a esta. Si las deformidades no permiten el uso del
calzado comercial, debe confeccionarse un zapato a la medida, los
que se realizan tomando un molde del pie en yeso. Los zapatos
deben tener una suela ancha, gruesa y anti deslizante, que aísle el
pie del frío, calor o irregularidades del terreno. El tacón no debe
tener más de 4 cm de altura, puesto esto aumentaría
considerablemente la presión sobre las cabezas metatarsianas. La
suela puede modificarse colocando un balencín o mecedora (rocker
soles), lo que reduce la presión sobre las cabezas metatarsianas y la
fuerza de dorsiflexión sobre las articulaciones metatarso-falángicas.

Seguimiento
→
La condición de la persona diabética es dinámica y puede cambiar,
por lo que una vez evaluado y establecido el riesgo de ulceración
se debe programar un próximo control según las necesidades de
cada paciente. La estratificación de riesgo nos permite orientar la
frecuencia del control que requiere un paciente en particular.
 Curación avanzada en APS: Úlceras del pie diabético Clase 4

Úlceras del pie diabético Úlcera isquémica

→
La historia natural de una UPD sin intervención de un profesional ↝ En esta úlcera el componente arterial (isquémico) es predominante
capacitado generalmente progresa a úlcera infectada, y encontraremos un ITB alterado. Además de la úlcera, puede existir
posteriormente a osteomielitis, terminando en una amputación y/o en concomitancia dolor en reposo.
muerte. ↝ La úlcera es pálida y dolorosa y la piel se encuentra fría, sin
→
Un 56% de las úlceras se infectan y 1 de cada 5,20%, requieren de fanéreos. En este caso, se recomienda la evaluación de un
amputación. Además, el 85% de los pacientes diabéticos que se especialista.
someten a una amputación de extremidades inferiores tuvieron
una úlcera antes de ésta. La mortalidad a 5 años después de la UPD
es de 48%.
→
Es importante que al momento de abordar una úlcera del PD se
evalúe prolijamente si el paciente presenta o no signos de
isquemia. Un conocimiento adecuado de la etiopatogenia de la
lesión aportará las claves para comprender el diagnóstico y
tratamiento de la misma. Según resultados del examen las UPD se
dividen en: MANEJO DEL PACIENTE CON UPD
▸ UPD Neuropática →
Todo paciente que presente una UPD, debe ser considerado como
▸ UPD Neuroisquémica un paciente descompensado poniendo énfasis en un manejo
▸ UPD Isquémica integral de su condición.

Úlcera neuropática
↝ Se produce por la neuropatía periférica, inicialmente sensitiva y
posteriormente motora y autonómica. Su localización es plantar,
rara vez dorsal.
↝ Presenta alteraciones de la sensibilidad al calor, vibración y se
puede encontrar respuesta anormal o patológica de los reflejos,
presenta poco o ningún dolor. El pie está tibio, con pulsos
positivos y fanéreos presentes.

Úlcera neuroisquémica
↝ También denominado “pie mixto”, en este caso se agrega al
componente neuropático algún grado de insuficiencia arterial no
severo. El 25 a 30% de las personas diabéticas que presentan NPD
puede verse complicadas por presencia de algún grado de isquemia.
Se comporta como neuropático mientras no presente lesiones. →
La úlcera del pie diabético exige un manejo integral de los diferentes
↝ El diagnóstico del componente isquémico es clínico, mediante factores de riesgo involucrados en su aparición.
cuidadosas exploraciones físicas y palpación de pulsos en
miembros inferiores (femoral, poplíteo, tibial, posterior y Objetivo principal
pedio). →
El objetivo principal del manejo integral del paciente con UPD es la
↝ Como exploración complementaria, se debe realizar el índice cicatrización de la úlcera, prevenir la recidiva y evitar la amputación.
tobillo/brazo (ITB). La localización de la úlcera neuroisquémica Los principales focos y componentes esenciales del tratamiento de la
es en general en la falange o el talón, los pulsos son débiles o UPD son:
francamente ausentes. Dado que la enfermedad arterial no es
severa, la piel está tibia y los fanéreos están disminuidos, pero
no ausentes.
1. Tratar los procesos patológicos subyacentes: isquemia grave, control Escala de wagner
metabólico y manejo de factores de riesgo tales como hipertensión, ↝ Históricamente la más usada a nivel nacional, es una escala
dislipidemia y tabaquismo, así como también tratar deficiencias diagnóstica. A pesar de su uso conocido, actualmente no se
nutricionales específicas. recomienda por no evaluar isquémica ni infección. Por otra parte,
2. Garantizar irrigación sanguínea adecuada: se debe evaluar y la Escala de Texas, considera sitio, isquemia, neuropática,
descartar EAP, realizar examen clínico para su evaluación y descarte. infección bacteriana, área y profundidad, sin embargo, es una
3. Manejo local de la úlcera donde se incluye curación avanzada (CA), herramienta diagnóstica y no pronóstica.
lo cual implica desbridamiento del tejido necrótico o esfacelado,
limpieza y protección de la piel, disminución de la carga bacteriana Escala pronóstica
en la lesión, manejo de infección, equilibrio de la humedad ↝ La clasificación de la escala San Elián, a diferencia de las otras
(selección del apósito correcto), protección de los bordes epiteliales. escalas, le otorga un valor pronóstico y de seguimiento a la UPD
4. Ayuda técnica y rehabilitación. En el caso de un paciente ya ulcerado permitiendo evaluar la gravedad de la persona que la presenta. A
el uso de la descarga de la zona ulcerada es indispensable para el raíz de lo anterior, se utilizará como escala pronóstica para evaluar al
buen pronóstico en la evolución de la UPD y posterior cierre de ésta. ingreso y ver evolución de la UPD en el transcurso del proceso de
El goldstandar es YCT pero dadas las dificultades para su curación.
implementación se recomienda dispositivos removibles de
descarga. Estos tiene efectividad similiar a la bota siempre que el Cómo usar la Escala San Elián
paciente adhiera a tratamiento. ↝ Esta escala se debe aplicar al inicio para determinar el grado de
severidad y derivar oportunamente, cada 7 días si la úlcera se
Manejo local de la úlcera de pie diabético encuentra infectada y cada 15 a 30 días si no lo está. Puede
→
Al ingreso de un paciente con una UPD se recomienda lo siguiente: aplicarse en conjunto con la Valoración de carga bacteriana en
1. Determinar el grado de severidad y pronóstico de la úlcera aplicando heridas y úlceras según carga bacteriana o independiente.
Escala San Elián y seguir flujo de derivación según puntuación. ↝ Permite medir el efecto terapéutico de las intervenciones y
2. Aplicar instrumento de valoración de carga bacteriana de heridas y realizar ajustes de ser necesarios, así como también detectar la
úlceras según carga bacteriana de la Fundación Institución persistencia de la úlcera.
Nacional de Heridas.
3. Seleccionar protocolo de curación avanzada a utilizar dependiendo
de si las úlceras de pie diabético se encuentran infectadas o no.
4. Aplicar ayudas técnicas: uso de dispositivos de descarga en todos
los casos acompañado de ayuda para la marcha (bastón, andador,
silla de ruedas, etc).
→
Desde el ingreso a curaciones, se debe valorar en el seguimiento
posibles factores agravantes que pudiesen complicar el proceso de
cicatrización, como sobreinfección, nivel socioeconómico (dificultad
en el acceso, redes de apoyo escasas, etc) y nutrición.

Determinantes de severidad de la UPD

→
Las recomendaciones internacionales sugieren que toda persona
que presenta una UPD sea evaluada con un sistema estandarizado
que considere la gravedad de la UPD, identifique el sitio, isquemia,
neuropatía, infección bacteriana, área y profundidad.
→
Actualmente existen varios sistemas de clasificación de pie
diabético, escalas diagnósticas y pronosticas. Dentro de las Escalas
más reconocidas se encuentra la Escala de Wagner, Texas, PEDIS,
Liverpool, Gibbons, Brodsky y San Elián, entre otras.
 Valoración de la carga bacteriana en heridas y úlceras
→
Es de suma importancia establecer en qué estado de colonización
está la UPD. Con este objetivo se diseñó el instrumento de
Valoración de Carga Bacteriana de heridas y úlceras. Fundación
Instituto Nacional de Heridas (FINH) o también conocida como
VACAB. Está dirigida a identificar y describir las características de la
lesión de acuerdo a los conceptos de epitelización, colonización baja,
colonización crítica e infección. Esta valoración está dirigida a los
pacientes con úlceras de pie diabético neuropático, neuroisquémico
o isquémico revascularizable, sin pronóstico de amputación. Se
recomienda la aplicación de este diagrama cada 7 días en infección
y cada 15 días en colonización crítica o baja.
 ▸ No: la Tº de la piel es normal. Está característica la podemos
encontrar en la colonización crítica, colonización baja y epitelización.

Dolor

Definición de terminología del diagrama

Piel circundante
▸ Piel sana: piel indemne.
▸ Piel descamada o pigmentada: la piel descamada se presenta por
exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable, de color
plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y
propensión a grietas y fisuras. La piel pigmentada es de color café
cuando existe edema permanente por la extravasación de la
hemosiderina.
▸ Piel macerada: se produce al estar en contacto con el medio
húmedo. La piel se observa blanca, húmeda, con epidermis que se
elimina espontáneamente.
▸ Piel eritematosa: la piel se observa enrojecida, irritada. Si se
acompaña con calor local, puede ser signo de infección. En una UPD
la piel puede presentar más de una característica como por ejemplo:
30% de piel macerada y 70% de piel sana, en este caso la atención
estará dirigida a resolver el problema más complejo que será la
maceración.
Edema
▸ Ausente: no hay líquido subyacente alrededor de la úlcera. Se mide
a través de la presión dactilar.
▸ Edema +: al presionar con la yema del dedo índice alrededor de la
úlcera (hasta 3 cm de su borde), la piel se hunde levemente.
▸ Edema ++: edema sobre los 3 cm de los bordes de la úlcera, hasta
el compromiso del 50% de pie.
▸ Edema +++: edema >50% hasta el 100% del pie.
→
Una vez que se distinga qué tipo de carga bacteriana presenta la
lesión, se procederá a la utilización de los protocolos de curación
avanzada mencionados en la siguiente sección:

Exudado calidad
▸ Sin exudado: no existe presencia de líquido.
▸ Seroso: líquido claro transparente.
▸ Turbio: líquido claro teñido de color amarillo o blanco.
▸ Purulento: líquido espeso cremoso de color verde. Cantidad de
exudado.

Tejido esfacelado o necrótico

→
El tejido esfacelado es blanco amarillento, húmedo, fácil de recortar
con carga bacteriana aeróbica. El tejido necrótico es de color negro,
duro, difícil de retirar que contiene habitualmente carga bacteriana
anaeróbica. Ambos tejidos se ubican sobre la úlcera y su cantidad
se mide en porcentaje, los que se suman cuando están los dos. Si
abarca más del 25% de la úlcera, tendrá una gran carga bacteriana,
que puede llevar a una infección.

Calor local
▸ Si: aumenta la Tº alrededor de la piel. Esto sucede en un proceso
de inflamación aguda. Es uno de los signos clásicos en una UPD
infectada.