Úlceras

cutáneas
GERIATRÍA
Úlcera por presión
(UPP)
Lesión en la piel y tejidos subyacentes como
consecuencia de la compresión producida por
presión, fricción o cizallamiento entre una
protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven
contra una superficie externa, generalmente
cuando la compresión es prolongada o sostenida.
 Epidemiología
La prevalencia depende de:

 Tipo de estudio realizado

 Población estudiada (hospitalizados, ambulatorios,
asilados, UCI, etc.).

Se estima una prevalencia de 3-17% en pacientes

hospitalizados, hasta 50% en cuidados intensivos y
40% en adultos mayores hospitalizados.

 Prevalencia reportada de UPP a nivel mundial entre el

5 y 12% (0MS)
 En el continente americano es del 7%.
 Epidemiología

 En México, en 2011, se realizó el Primer Estudio Nacional de Prevalencia de las UPP, dando como
resultado una prevalencia del 12.92%, un nivel medio respecto a otros países como España y Alemania,
cuya prevalencia oscila entre 6 y 13%.

 Encuesta transversal entre los meses de julio de 2014 a junio de 2015 donde se incluyeron 6531
pacientes de 14 a 98 años, de ambos sexos (57.9% masculinos), hospitalizados en el servicio de medicina
interna y cirugía general de un hospital de tercer nivel.
 La prevalencia de UPP fue del 13.81%.
 Los pacientes ≥65 años (43.35% n=391) presentaron mayor frecuencia.
 Fisiopatología
Las úlceras por presión se desarrollan como resultado de una
compresión sostenida de un área corporal específica, entre dos
planos duros, por lo regular sobre alguna prominencia ósea.

Las presiones sobre las prominencias óseas suelen resultar en una

distribución en “cono” o “punta de iceberg”, siendo afectado en
mayor medida el tejido más profundo adyacente a la interfaz hueso-
músculo.

La compresión aplicada a la piel que sobrepasa la presión arteriolar

de 32 mmhg, origina hipoxia, acumulación de productos de
degradación metabólica y generación de radicales libres.
 La presión que excede > 70 mmhg por 2 horas resulta en un daño celular irreversible.
En la formación de la UPP parece tener más importancia la continuidad en la presión que la
intensidad de que
Los pacientes esta,seya que la piel
encuentran puede soportar
en decúbito supino opresiones
prono en unelevadas, pero sólode
colchón “estándar” durante
hospitalcortos
pueden
generar presiones de 150 mmHg y al períodos
estar en posición sedente presiones hasta de 300 mmHg en las
de tiempo
tuberosidades isquiáticas.
Factores de riesgo mas
importantes

Inmovilidad Malnutrición

Hipoperfusió Pérdida de la
n sensibilidad
 Factores de riesgo intrínsecos
Forman parte de las condiciones propias del paciente, y se debe evaluar en todo paciente dependiente

Comorbilidades
Inmovilidad o movilidad Hospitalización Deterioro del estado de Enfermedades neuro- (diabetes, EPOC,
limitada. prolongada. alerta. degenerativas. insuficiencia cardiaca,
enfermedad renal).

Fármacos que deprimen

Cáncer. Fractura de Malnutrición o Edentulia o mala salud
Hipotensión. el sistema nervioso
cadera. restricciones dietéticas. bucal.
central.

Envejecimiento general
y cutáneo.
Incontinencia urinaria o • Pérdida de elasticidad
Depresión.
fecal. cutánea.
• Pérdida de grasa
subcutánea.
 Factores de riesgo extrínsecos
Son aquellas condiciones que se relacionan con el entorno del paciente

Presión
• La presión ejercida y mantenida sobre una
prominencia ósea es la causa principal para la
aparición de una úlcera por presión.
• P. ej, la presión constante con cualquier superficie dura
como cama, silla o camilla.
Fricción
 Acción que produce el roce de la piel contra otra superficie. Es una
fuerza tangencial que actúa paralela a la piel.
 Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente roza contra
una superficie áspera descamando las células epidérmicas,
disminuyendo la resistencia de la piel.
 Cizallamiento
 Fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies
adyacentes se deslizan una sobre otra.
 P. ej, cuando el paciente se encuentra mal sentado o la
cabecera se eleva más de 30°. Los tejidos externos
permanecen fijos contra la sabana, mientras que los más
profundos se deslizan, comprimiendo los vasos
sanguíneos y privando de oxígeno la piel.
Humedad
 Presencia de cualquier líquido o vapor de agua que
impregne la superficie de la piel.
 P. ej, la provocada por incontinencia fecal o urinaria,
sudoración excesiva, humedad en pliegues.
 Macera y reblandece la piel disminuyendo su
resistencia e incrementa 5 veces el riesgo de presentar
erosión y ulceración.
 Evaluación de riesgo
La primera parte de la evaluación de las úlceras por presión es la identificación de aquellas personas
que aún no las han desarrollado, que están en riesgo. Esto debe hacerse en cualquier individuo con
restricciones en su movilidad, esté o no, hospitalizado utilizando instrumentos validados.

Herramientas de evaluación de riesgo más utilizadas con su sensibilidad y

especificidad global

Escala de Escala de Cubin Escala de Escala de

Braden: 74% y y Jackson: 89% Norton: 75% y Waterlow: 88%
68%. y 61%. 68%. y 29%.

La escala de Braden y de Norton son los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con
riesgo de desarrollar UPP
Escala de
Norton
 Escala de Braden
Se recomienda utilizar la escala de Braden para identificar pacientes en riesgo de desarrollar UPP debido a su mayor
difusión y fácil empleo
Se puede utilizar para identificar factores de riesgo específicos y así realizar intervenciones focalizadas.
 Se debe emplear el juicio clínico independientemente de que herramienta de evaluación de
riesgo sea utilizada y considerar otros factores adicionales como parte de la evaluación
integral.

 Todos los pacientes deben ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo lo
antes posible (máximo 8 h después de su ingreso) con el objetivo de identificar individuos
en riesgo de desarrollar úlceras por presión.

 Deben ser revalorados a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en la

condición individual.

 Se recomienda incrementar la frecuencia de la evaluación de la piel en repuesta a

cualquier deterioro en la condición general del paciente.
 Diagnóstico
Una valoración general debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, el estado
nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de
desarrollar úlceras por presión.

Énfasis en el interrogatorio

Presencia de
Tipo de Características
fiebre o datos de Presencia o no
curaciones que de la
infección de cuidador.
se han utilizado. alimentación.
sistémica.
 Exploración física
 Para el diagnóstico precoz de úlceras por presión se recomienda la inspección general del
enfermo, con énfasis a los sitios de más fricción incluyendo sacro, coxis, talones, maléolos
externos, codos, pabellones auriculares y región occipital.

 Se recomienda la inspección de la piel que están en contacto y alrededor de los

dispositivos (colchón) por lo menos 2 veces al día, en búsqueda de signos de daño por
presión.

 Se recomienda realizar evaluaciones frecuentes en pacientes vulnerables a retención

hídrica y/o en aquellos que presentan edema periférico o generalizado.
Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoración
integral y llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya:
a) Localización y número de lesiones
b) Área: registrar el diámetro de las lesiones circulares y las longitudes perpendiculares mayores
de las lesiones irregulares.
c) Profundidad:
 Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.
 Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea.
 Grado III: llega hasta la fascia profunda.
 Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso.
d) Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, identificar el grado de olor y purulencia.
e) Tejido existente en el lecho ulceral: si existe tejido de epitelización, de granulación,
esfacelado y/o necrótico, y tunelizaciones o fístulas.
f) Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que rodea la
mayoría de las heridas en vías de cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento.
g) Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesión
 La infección de la úlcera puede
presentarse con signos locales como:
 Calor.
 Eritema.
 Dolor.
 Exudado purulento.
 Fetidez.
Las manifestaciones clínicas de infección
pueden ser variables y tener como único
signo el retraso en su curación
Ante un paciente con piel oscura
se recomienda priorizar la
evaluación en:
 Temperatura de la piel.
 Presencia de edema.
 Cambios en la consistencia del
tejido afectado con relación al
sano.
 Clasificación

Adaptado de: EPUAP/NPUAP/PPPIA.

 Estadio I Estadio II

Estadio III Estadio IV

Adaptado de: EPUAP/NPUAP/PPPIA.

Las UPP no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente

Las UPP no regresan de etapa a medida que sanan. Una UPP que se está volviendo más superficial
con la curación se describe en términos de su profundidad original.
Pruebas de laboratorio

Biometría Biopsia Gammagrafía ósea,

hemática y cultivo con leucocitos
VSG El cultivo de la secreción no tiene
utilidad porque siempre informará
marcados
En sospecha de infección. polimicrobios. Ante sospecha de osteomielitis.
Es fundamental tomar la muestra con
jeringa y solución salina, de varios
puntos de la úlcera y con una
profundidad de al menos 1.5 cm.
Asociación con otros problemas
geriátricos

Síndrome de Depresión. Desnutrición.

inmovilidad.

Abuso y Incontinencia. Sobrecarga

abandono. del cuidador.
 Complicaciones primarias
Locales Sistémicas
Originadas por la progresión de la Anemia, sepsis, amiloidosis secundaria,
necrosis llegando a afectar a las endocarditis, tétanos, carcinoma de
articulaciones y originar fístulas y células escamosas, fístulas,
hemorragias graves. complicaciones del tratamiento.

● Infección: se debe sospechar en toda úlcera grado III y IV y en las superficiales con enrojecimiento de
la piel en la zona que rodea la úlcera o la supuración de la herida. Patógenos más frecuentes:
gérmenes gramnegativos, anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente.
● Osteomielitis: se debe sospechar ante úlceras de evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa
o VSG ≥120 mm/h.
● Dolor: complicación que puede condicionar el manejo y tratamiento.
 Complicaciones
secundarias
Origen económico: mayor estancia hospitalaria y el
aumento del costo asistencial

Tipo clínico: retardo en la recuperación y

rehabilitación, infecciones nosocomiales y la
yatrogenia.
 Diagnóstico diferencial
Úlceras venosas: Úlceras arteriales o isquémicas:
● Maléolo medial hasta tercio medio de la ● Dedos distales, prominencias óseas y cara
pantorrilla. lateral de la pierna.
● Síntomas: pesadez, dolor leve a moderado, de ● Síntomas: claudicación intermitente, dolor,
desarrollo rápido. aparición lente.
● Poca profundidad, bordes irregulares y ● Profundas, necróticas, poca granulación no
hemorrágicos., con exudado. exudativa.
● Trombosis venosa profunda. ● DM, HTA, tabaco, aterosclerosis.

Úlceras neuropáticas:
● Planta del pie.
● Síntomas: indoloras, deformidad de Charcot.
● Profundas, infectada, ampollas,
● DM y otras neuropatías.
 Diagnóstico diferencial
Úlceras por presión: Úlceras neoplásicas:
● Sacro, tuberosidades isquiáticas y trocánteres, ● Piel expuesta al sol.
talón. ● Síntomas: indoloras.
● Síntomas: dolor. ● Hipertróficas o hemorrágicas, bordes
● Morfología varía según el estado. irregulares.
● Ca de piel previo, ulceración crónica.
 Intervenciones para la prevención y evitar la
progresión

Las úlceras por presión suelen

desarrollarse en las prominencias
óseas, se deben evaluar:
Intervenciones para la prevención y evitar la
progresión
 Intervenciones para la prevención y evitar la
progresión
Están orientadas a:
Educación personal de salud:
Evaluar el riesgo ● Valoración del riesgo como política institucional
● Escala de Braden
Causas y factores de riesgo ● Capacitar al personal en la documentación y el uso del
instrumentos para la valoración del riesgo
Datos de alarma de aparición

Técnicas de prevención de factores de riesgo

Movilización
Control de la humedad
Uso de superficies que alivien la presión
Técnica de limpieza y curación
Uso de material protector (hidrocoloides…)
Consecuencias negativas
Educación del paciente, familiar o cuidador:
● Capacidad de reconocimiento de signos tempranos
● Información verbal y por escrito
● Valorar y evaluar la capacidad del cuidador
● Evaluar el seguimiento de los procedimientos y tratamientos
prescritos

Aspectos nutricionales
Intervenciones para la prevención y evitar la
progresión
Cuidados generales de la piel:

Inspeccionar la piel regularmente

Lavar la piel con agua y jabón, secar

Evitar soluciones con alcohol

No masajear la zona lesionada Cambio

Productos
frecuente de Limpiar con
locales de
Hidratación de la piel  AG hiperoxig. pañal y ropa de delicadeza
barrera
cama
Proteger contra la humedad
Compresas ¿Catéter
absorbentes, vesical? Solo en
gasas o pañales caso necesario
Intervenciones para la Resequedad
Zonas con lesiones
Calor localizado

prevención y evitar la
anteriores

progresión Zonas con

dispositivos
Lesiones incipientes terapéuticos Edema
invasivos y no
invasivos

Valorar signos de alarma cutáneos:

Eritema Maceración Induración
 Intervenciones para la prevención y evitar la
progresión
Intervenciones para la redistribución de la compresión, se recomienda:

Frecuencia de cambios de posición

Cada 2h por el día y cada 3h por la noche

Registro de los cambios posturales y el resultado

Decúbito supino
Secuencia de cambios posturales

Adulto que se sienta fuera de la cama: favorecer una Decúbito lateral derecho
posición cómoda y auxiliarse de cojines y almohadas

Si el paciente puede movilizarse solo, deberá hacerlo Decúbito lateral izquierdo

cada 15 min
Posición Fowler
Intervenciones para la prevención y evitar la
progresión
Reducir la fricción y cizallamiento: Evaluar y mejorar el estado nutricio

1 ● Mantener la ropa de cama limpia y sin arrugas

2 ● Dejar holgada la sábana móvil

3 ● Movilizar con cuidado al px

4 ● Medidas encaminadas al alivio de la presión

5 ● No >30° en posición decúbito lateral

6 ● Protectores en codo y talones

Tratamiento y cuidados de la
úlcera
Cuidados generales:
● Alivio de la presión
● Prevención de la aparición de nuevas lesiones
● Soporte nutricional
● Manejo adecuado del dolor
● Valoración psico-social
● Valoración cognoscitiva
● Educación del cuidador principal y del px

Cuidados locales:
● Limpieza de la úlcera
● Mantenimiento de la higiene del lecho
ulcerado
● Desbridamiento
● Tratamiento de la infección
 Limpieza de la úlcera
Instaurar un plan de continencia urinaria/fecal individualizada.
Mantener la piel limpia y seca. Limpiar la úlcera cada vez que se cambie de apósito.

Ulceras categoría I
● Aliviar la presión de la zona
● Medidas locales que disminuyan la
presión y fricción No lesionar el Evitar el sangrado.
tejido.
● No fricción

Tractor tunelizados Zona de limpieza a

o socavados menor 1cm del borde la
presión de lavado. úlcera.
Ulceras categoría II, III y IV
● Limpieza de la úlcera
● Desbridamiento de tejido necrótico Evitar la
● Aplicación de material protector terapéutico Vigilar flujo de
contaminación
irrigación.
● Mantener la humedad en el lecho ulcerado cruzada.

● Irrigar con agua estéril o solución salina

 Cuidados de la UPP
Sospecha de infección:
infectada
Las UPP categoria III y IV son las que presentan más
 Celulitis
 Cambio en la intensidad del dolor
 Crépitos
indices de infección.  Incremento del exudado y mal olor
4 tipos de interacciones bacterianas:  Material purulento
1. Contaminación: bacterias presentes pero sin  Exudado seroso con inflamación
replicación activa.  Tejido friable o macerado
2. Colonización: replicación activa de bacterias pero sin  Aumento de la temperatura
daño.  Retardo en el proceso de curación
3. Colonización crítica: replicacion de bacterias que  Signos sistémicos de infección
enlentece la cicatrización.
4. Infección: replicación activa con invasión a tejidos
profundos
Cuidados de la UPP infectada
Clasificación:
 Infección superficial: úlcera que no sana pero no hay
signos sistémicos de infección.
 Infección profunda: celulitis, fascitis, osteomielitis,
bacteriemia o sepsis.

Se recomienda tomar una muestra para cultivo con 3

técnicas posibles:
1. Frotis de la lesión son hisopo
2. Aspiración percutánea con aguja fina
3. Biopsia de tejido profundo
Infección superficial
Tratamiento integral:
Cuidados de la UPP
● Alivio de la presión y demás factores de
compresión.
● Limpieza de la UPP
infectada
● Desbridamiento del tejido necrótico
● Soporte nutricional
● Uso de apósitos
● Control glucémico Infección profunda
● Mejorar la perfusión arterial Tratamiento integral
● Reducir terapias inmunosupresoras
Uso de antisépticos tópicos no citotóxicos
Uso de agentes antimicrobianos tópicos
● Sulfadiazina de plata al 1% Uso de antimicrobianos sistémicos: datos de infección
● Propylenen Glycol profunda o infección confirmada

Evitar el uso de antisépticos citotóxicos Cultivos  terapia antimicrobiana

 Cuidados de la UPP
Manejo del dolor
Eventos críticos en la generación del dolor:
● Retiro y cambio de apósitos

infectada ● Limpieza de las úlceras

● Desbridamiento
● Aplicación de antisépticos
Desbridamiento
● Remover: tejido necrótico o escaras… Utilizar analgésicos previo a la realización de eventos
● Disminuir: riesgo de infección… críticos.
● Estimular: la curación…

Tipos
● Mecánico: gasa seca con úlcera categoría III y IV.
● Autolítico: miel de abeja en úlceras categoría III y
IV.
● Quirúrgico: en un ambiente estéril y en un solo
evento. Necrosis extensa, celulitis, crepitación o
fluctuación del tejido…
Cuidados de la UPP
infectada
Nutrición
● Evaluación de la ingesta
● Identificar pérdidas de peso
● Efecto del estrés fisiológico
● Problemas neuropsiquiátricos
● Requerimientos calóricos, proteicos y de líquidos.

Realizar tamizaje del estado nutricional:

● Ingreso al hospital
● Cambio significatico de su condición clínica
● No hay progreso en la curación

Mininutritional Assesment
 Cuidados de la UPP infectada
Determinar el peso para identificar la pérdida de peso >5% en 30 días o

Individualizar el aporte calórico

30-35cal/kg a adultos con riesgo de UPP  malnutrición

Alimentos enriquecidos y/o altos en calorías o suplementos altos en proteínas

1.25-1.5g proteínas/kg para lograr un balance nitrogenado positivo

¿Paciente no logra
Suplementos altos en proteínas y calorías  evaluar función renal
los requerimientos
nutricionales?
Ingesta de líquidos monitorear signos y síntomas de deshidratació
 Cuidados de la UPP
infectada
Dispositivos para el alivio de la presión
Deben tener las siguientes características:
● Redistribución de la carga de presión
● Reducción de las fuerzas de cizallamiento
● Mantiene una adecuada posición del px
● Mantiene un microambiente adecuado
Se recomiendan en:
● Adultos con alto riesgo
● Aquellos que requieren distribución de la presión
● Postquirúrgico prolongado
● Px con posición sedente prolongada o en silla de
ruedas
Elegir dispositivo de acuerdo a las necesidades del
px:
● Número, gravedad y localizacion
● Riesgo de úlceras adicionales
● Control de la humedad, temperatura y/o fuerzas de
cizallamiento/fricción
 Materiales protectores para el tx local de
las UPP
Acojinamiento y proteccion
Gasa húmeda

Mantenimiento de un ambiente húmero

Film de polímero

Impermeabilidad a agentes contaminantes Film de esponja

Hidrogeles
Absorción del exudado

Permite el desbridamiento de material Hidrocoloides

necrótico
Alginatos granulados y
derivados de plata

Biomembranas
No gasas secas Apósitos humedecidos
Materiales protectores para el tx local de
las UPP
El éxito de cada uno de ellos depende de que se use de forma adecuada en base a las características
de la UPP, considerando lo siguientes:
• Tolerancia al dolor
• Categoría y localización
• Cantidad de exudado
• Frecuencia de cambio del apósito
Productos recomendados de acuerdo al
tipo de úlcera
Remisión al servicio de urgencias
01 02 03
Sepsis
Abandono Osteomielitis
secundaria a
infección

04 05
Sangrado
Dolor
masivo
 Casos en que la referencia es
aconsejable:
1 2 3
Cuando la úlcera Infección Sangrado o dolor
está creciendo persistente crecientes

4 5 6
No se alcanzan
La úlcera Características
aparece de los
de la secreción
nuevo requerimientos
cambian
nutricionales
 Pronóstico y seguimiento
Curación a los 6 meses de acuerdo a la clase de úlcera:
● 70% úlceras de categoría II
● 50% úlceras de categoría III
● 30% úlceras de categoría IV, el 70% sanan a los 2 años
Búsqueda de infección o presencia de causas reversibles de
isquemia en úlceras persistentes.
Evaluar la curación de úlcera de acuerdo con:
● Pressure Sore Status Tool PSST
● Sessing Scale
● Wound Healing Scale
● Pressure Ulcer Scale for Healing Tool PUSH
Referencias
● Gutiérrez Robledo LM... [et al.]. Geriatría para el medico familiar. Manual Moderno, 2012
● Arango Salazar C, Fernández Duque O, Torres Moreno B. Síndromes geriátricos: úlceras por
presión. En: Tratado de geriatría para residentes. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología; 2006. p. 217-26.
● Prevención, Diagnóstico y Manejo de las Úlceras por Presión. México: Instituto Mexicano del
Seguro Social; 2 de diciembre de 2015
● Mijangos PMA y cols. El manejo de las úlceras por presión • Evid Med Invest Salud 2015; 8 (2):
77-83
● Vargas Sánchez DA, Jasso Matías O, Gaona Valle LS, Rizo Amézquita JN. Úlceras por presión de
pacientes en estado no crítico en un hospital de tercer nivel. Una encuesta transversal. Boletín del
Centro Colaborador de la OPS/OMS en materia de Calidad y seguridad del Paciente. CONAMED
- OPS Año 2, N°9 noviembre – diciembre de 2016.