ASMA

1) Definición y generalidades

 Asma: enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de la

vía aérea. Está definida por una historia de síntomas respiratorios tales como sibilancias,
respiración corta, sensación de opresión torácica y tos, que varían en con el tiempo e
intensidad, acompañado de una limitación variable del flujo aéreo espiratorio (GINA, 2018)

Este nuevo concepto, hace énfasis en que el asma es una enfermedad inflamatoria, y no una
enfermedad broncoespástica. Esto es muy importante, dado que se ha demostrado a lo largo
de los años que el manejo de los pacientes asmáticos en monoterapia con broncodilatadores,
no ha mostrado disminuir la mortalidad ni el riesgo de crisis.

2) Epidemiología

La OMS calcula que al año 2014 había 235.000.000 de personas asmáticas, siendo esta
enfermedad mucho más frecuente en niños

El asma está presente en todos los países, independiente de su grado de desarrollo.

En Chile, la prevalencia global, es decir, tanto en niños como en adultos, alcanza un 9%

El asma tiene 5 fenotipos, siendo el más común de ellos el asma alérgica. Los fenotipos son:

 Asma alérgica: es el fenotipo más fácil de reconocer. Este suele comenzar en la niñez, y
se asocia a historia pasada o antecedentes familiares de enfermedades alérgicas, tales
como eczema, rinitis alérgica o alergia a drogas o alimentos. En el análisis de la
expectoración de estos pacientes previo al tratamiento, es posible observar inflamación
eosinofílica de la vía aérea. Este grupo de pacientes usualmente responde al tratamiento
con corticoides inhalados

 Asma no alérgica: algunos adultos tienen este tipo de asma la cual no está asociada a
alergia. El perfil celular de la expectoración de estos pacientes puede ser con predominio de
neutrófilos, eosinófilos o solo contener algunas células inflamatorias. Los pacientes con
asma no alérgica suelen tener una respuesta menor a los corticoides inhalados en
comparación con los pacientes con asma alérgica

 Asma de inicio tardío: se presenta en algunos adultos, por lo general mujeres, en la

primera etapa de la vida adulta. Estos pacientes tienden a no tener un mecanismo alérgico
como base etiopatogénica. Por lo general requieren altas dosis de corticoides inhalados o
son refractarios a la terapia con corticoides inhalados

By Alfonso Prieto P. Neumología Medicina UA 2020

 Asma con limitación fija del flujo aéreo: algunos pacientes con asma de larga data,
desarrollan una limitación del flujo aéreo fija, debida a remodelación de las paredes de la
vía aérea

 Asma con obesidad: se presenta en algunos pacientes, quienes tienen importantes

síntomas respiratorios y una ligera inflamación eosinofílica de la vía aérea

2) Etiopatogenia

En general, la obstrucción de la vía aérea es consecuencia de un proceso inflamatorio, de ahí la

importancia de la nueva definición que busca como fin terapéutico tratar la inflamación,
mediante el uso de corticoides inhalados

a) Patología

A la histopatología, la mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos y linfocitos T activados;

además, hay activación de los mastocitos de la mucosa. Esta inflamación de la mucosa suele
disminuir si se administran corticoides inhalados

También se observan cambios estructurales en las vías respiratorias (descritos como

remodelación), siendo un signo característico el engrosamiento de la membrana basal por
almacenamiento de colágeno en el plano subepitelial. Este signo también aparece en individuos
con bronquitis eosinofílica.

Otro signo frecuente, que se observa en el asma letal, es la obstrucción de las vías respiratorias
por un tapón de moco compuesto de glucoproteínas, el cual es secretado por las células
caliciformes

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b) Fisiopatología

En el asma, participan diferentes células y mediadores inflamatorios, estos son:

b.1) Células

 Linfocitos T (LT): están aumentados en la vía aérea, con un desequilibrio en la relación

LTh1/Th2, con predominio de los Th2, los que liberan citoquinas específicas, incluidas
IL 4, IL-5, IL-9, e IL-13, que contribuyen a la inflamación eosinofílica y a la producción
de IgE por los linfocitos B.

 Mastocitos: están aumentados en el epitelio bronquial e infiltran el músculo liso de la

pared. Su activación libera mediadores con efecto broncoconstrictor y proinflmatorio,
como histamina, leucotrienos y prostaglandina D2. Los masocitos se activan por
alérgenos, estímulos osmóticos (como en la broncoconstricción inducida por ejercicio) y
conexiones neuronales.

 Eosinófios: se encuentran aumentados en la vía aérea y su número se relaciona con la

gravedad. Están activados y su apoptosis inhibida. Liberan enzimas inflamatorias que
dañan las células epiteliales y generan mediadores que amplifican la respuesta
inflamatoria.

 Neutrófios: están aumentados en la vía aérea en algunos pacientes con asma grave,
durante exacerbaciones y en asmáticos fumadores. Su papel fisiopatológico no está
bien establecido y su aumento puede ser debido al tratamiento glucocorticoideo.

 Células dendríticas: son presentadoras de antígenos que interactúan con células

reguladoras de los ganglios linfáticos y estimulan la producción de Linfocitos Th2.

 Macrófagos: pueden ser activados por alérgenos a través de receptores de baja

afinidad para la IgE y liberar mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria,
especialmente en el asma grave

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b.2) Moléculas y mediadores inflamatorios

 Quimiocinas: fundamentalmente expresadas por las células epiteliales, son importantes en

el reclutamiento de las células inflamatorias en la vía aérea.

 Cisteinileucotrienos: potentes broncoconstrictores liberados por mastocitos y eosinófios.

 Citoquinas: dirigen y modifican la respuesta inflamatoria en el asma y determinan su

gravedad. Las más relevantes:
 IL-1b y TNFα: amplifican la respuesta inflamatoria.
 GM-GSF: prolongan la supervivencia de los eosinófios en la vía aérea.
 Citoquinas derivadas de células Th2, que incluyen:
 IL-4: Importante para la diferenciación de célulasTh2 y la síntesis de IgE.
 IL-5: necesaria para la diferenciación y supervivencia de los eosinófios
 IL-13: importante para la síntesis de la IgE.

 Histamina: liberada por los mastocitos, contribuye a la broncoconstricción y la respuesta

inflamatoria.

 Prostaglandina D2 (PGD2): broncoconstrictor derivado fundamentalmente de los

mastocitos, está implicada en el reclutamiento de células Th2 en las vías respiratorias.

c.2) Mecanismos de obstrucción de la vía aérea

 Contracción del músculo liso bronquial: ocurre como respuesta a múltiples

mediadores y neurotransmisores con efecto broncoconstrictor y es el mecanismo
principal en el estrechamiento de las vías respiratorias. Es en gran parte reversible con
medicamentos broncodilatadores.

 Edema de la vía aérea: debido al exudado microvascular en respuesta a mediadores

inflamatorios. Es particularmente importante durante las exacerbaciones agudas.

 Hipersecreción de moco: por aumento en el número de las células caliciformes en el

epitelio y aumento en el tamaño de las glándulas submucosas. Puede producir oclusión
de la luz de las vías respiratorias.

 Cambios estructurales de la vía aérea: fibrosis subepitelial, por depósito de fibras de

colágeno y proteoglicanos bajo la membrana basal; hipertrofia e hiperplasia del músculo
liso y aumento de circulación en los vasos sanguíneos de la pared bronquial, con aumento
de la permeabilidad

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Mastocitos: inician la inflamación y broncoconstricción

Eosinófilos: perpetúan la inflamación y broncoconstricción

El asma entonces, tiene cuatro componentes principales:

1. Broncoconstricción
2. Edema
3. Inflamación
4. Hiperreactividad

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3) Diagnóstico

a) Diagnóstico clínico

El diagnóstico de asma es esencialmente clínico, con síntomas respiratorios que consideran:

 Sibilancias
 Disnea episódica intermitente
 Tos crónica
 Opresión torácica
 Síntomas de predominio nocturno

En la anamnesis se deben preguntar algunos antecedentes que puedan orientar a

hipersensibilidad, entre ellos están:

 Presencia de rinitis alérgica

 Presencia de Eczema
 Historia familiar de asma y/o atopía

Otro ítem muy importante en la anamnesis, es preguntar si es que existen factores

desencadenantes para las crisis. Entre los factores se encuentran:

 Ejercicio físico
 Exposición a alérgenos
 Infecciones respiratorias
 Uso de fármacos (como ácido acetilsalicílico)

b) Pruebas de función pulmonar

b.1) Pruebas disponibles

 Test de broncodilatación: para la prueba de broncodilatación, se realiza una espirometría

basal, y luego se administran 4 inhalaciones sucesivas de 100 µg de salbutamol,
mediante un inhalador presurizado con cámara espaciadora, para luego repetir la
espirometría a los 15 minutos.
Se considera respuesta positiva (o broncodilatación significativa) un aumento del
VEF1 ≥ 12% y/o ≥ 200 mL respecto al valor basal

 Test de reversibilidad: se realiza una espirometría basal y luego se administra predinosna

40 mg c/24 hrs VO por 2 semanas ó Fluticasona 1500 ug/día por 2 – 8 semanas. Posterior
a ello se realiza una nueva espirometría
Se considera respuesta positiva (o broncodilatación significativa) un aumento del
VEF1 ≥ 12% y/o ≥ 200 mL respecto al valor basal

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 Test de hiperreactividad con metacolina: se realiza en primera instancia una
espirometría basal, y luego se administra metacolina vía inhalartoria a dosis conocidas,
para finalmente realizar una espirometría post metacolina y observar el VEF1.
Se considera una test positivo cuando existe una caída del VEF1 ≥ 20%

 Fracción exhalada de óxido nítrico (FENO): mide de forma no invasiva la inflamación

eosinofílica de las vías aéreas. El procedimiento de determinación ha sido estandarizado
y el punto de corte se ha establecido en 50 ppb en adultos

 Flujo espiratorio máximo (PEF): mayor flujo de aire alcanzado en una espiración forzada
realizada tras una inspiración también forzada; se alcanza en los primeros 150
milisegundos de la misma y se expresa en litros por minuto, litros por segundo o como
porcentaje de su valor de referencia

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b.2) Criterios diagnósticos

El diagnóstico de asma puede realizarse con cualquiera de los siguientes criterios diagnósticos
espirométricos:

1. Aumento del VEF1 ≥ 12% ó 200 mL post-broncodilatador

2. Aumento del VEF1 ≥ 12% ó 200 mL después de 4 semanas de tratamiento con corticoides

3. Disminución del VEF1 ≥ 20% post test de metacolina

4. Variabilidad diurna diaria del PEF > 10%

c) Clasificación de la gravedad del asma

Para poder guiar el manejo es muy importante clasificar la severidad del asma

Intermitente Persistente Persistente Persistente

leve moderada grave
Síntomas No Síntomas
diurnos (≤ 2 veces /semana) > 2 veces/semana Síntomas a diario continuos
(varias veces/día)
Medicación de No > 2 veces/semana
alivio (≤ 2 veces /semana) pero no a diario Todos los días varias veces/día
(SABA)
Síntomas
nocturnos ≤ 2 veces/mes > 2 veces/mes > 1 vez/semana Frecuentes

Limitación de la
actividad Ninguna Algo Bastante Mucha

VEF1 > 80% > 80% 60% – 79% ≤ 50%

Exacerbaciones Ninguna 1 o ninguna al año 2 o más al año 2 o más al año

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4) Manejo

4.1) Visión general del manejo del asma

El manejo del asma es un proceso dinámico, que considera tres aspectos fundamentales:

1. Evaluación
2. Ajuste de tratamiento
3. Valoración de la respuesta

4.2) Manejo farmacológico

El manejo farmacológico del asma incluye dos grupos de medicamentos:

 Fármacos controladores: actúan sobre la inflamación, estos fármacos se utilizan de

manera regular. Reducen la inflamación de las vías respiratorias, controlan los síntomas y
reducen el riesgo a futuro de exacerbaciones y disminución de la función pulmonar

 Fármacos aliviadores: actúan sobre la crisis, estos fármacos se utilizan durante crisis del
asma o exacerbaciones, así como también para prevenir el broncoespasmo ante ciertas
situaciones como el ejercicio

Fármacos controladores
Corticoides inhalados (ICS)
Agonistas β2 de larga duración (LABA)
Anti-leucotrienos orales
Corticoides orales
Teofilinas
Fármacos aliviadores
Agonistas β2 de acción corta (SABA)
Anticolinérgicos inhalados

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El manejo del asma es un manejo escalonado, el cual se realiza en steps. Esto significa que al
enfrentarme a un paciente con asma, según sea su severidad, comenzare con alguno de los 5
steps que la GINA 2019 indica.

Dado que el manejo del asma es un proceso dinámico, en caso de refractaeriedad al

tratamiento, deberé subir en un step; mientras que en caso de mejoría, deberé bajar un step, y
así sucesivamente

Step Controlador Otros controladores Aliviador

1 ICS a dosis baja --- SABA

2 ICS a dosis baja Antagonista de SABA

leucotrienos
LABA a dosis baja Antagonista de
3 + leucotrienos ICS/SABA
ICS dosis baja
LABA a dosis media Antagonista de
4 + leucotrienos ICS/SABA
ICS dosis media
Antagonista de
LABA a dosis altas leucotrienos
5 + + ICS/SABA
ICS a dosis altas Antagonista de IgE
+
Antagonista de IL-5

Step Controlador Otros controladores Aliviador

1 Budesonida --- Formoterol

(dosis baja)
2 Budesonida Montelukast Formoterol

Salmeterol
(dosis baja) Formoterol
3 + Montelukast +
Fluticasona Budesonida
(dosis baja)
Salmeterol
(dosis media) Formoterol
4 + Montelukast +
Fluticasona Budesonida
(dosis media)
Salmeterol Montelukast
(dosis alta) + Formoterol
5 + Omalizumab +
Fluticasona + Budesonida
(dosis alta) Mepolizumab

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4.3) Manejo no farmacológico

 Educar al paciente sobre la técnica correcta del uso de los inhaladores

 Incentivarlo a dejar de fumar
 Incentivar a que realice actividad física
 Explicarle al paciente sobre su medicación, y posibles reacciones adversas
 Preguntar si es que está utilizando alguna otra medicación
 En pacientes obesos, crear plan de reducción de peso
 Manejo de la ansiedad en pacientes con crisis de pánico
 Evitar la exposición a alérgenos
 Indicar vacunación contra neumococo

4.4) Manejo de las exacerbaciones en emergencias

a) Evaluación inicial

a.1) Evaluación estática

Los objetivos de la evaluación estática son identificar:

 Factores de riesgo vital

 Signos y síntomas de compromiso vital
 Medir de forma objetiva del VEF1 y el PEF

a.2) Evaluación dinámica

Los objetivos de la evaluación dinámica son identificar:

 Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los
valores iniciales
 Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas

a.3) Otras acciones a realizar

Durante la evaluación primaria del paciente con crisis asmática se deben realizar:

 Monitorización continua (ECG, FC, PA, FR, SpO2)

 Realizar anamnesis breve orientada al problema
 Pesquisar manifestaciones clínicas de paro respiratorio inminente

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b) Evaluación de la severidad de la crisis asmática

Ítem Leve Moderada – Grave Paro respiratorio

Disnea Leve Moderada – Intensa Muy intensa

Habla Párrafos Palabras – Frases ---

FR (rpm) Aumentada > 20 – 30 ---

FC (lpm) < 100 100 – 120 Bradicardia

Musculatura accesoria No Sí Respiración paradojal

Sibilancias Si Si Silencio ausculatatorio

Nivel de conciencia Normal Normal Disminuido

VEF1 o PEF > 70% < 70% ---

SaO2 (%) > 95 90 – 95 < 90

PaO2 (mmHg) Normal 80 – 60 < 60

PaCO2 (mmHg) < 40 > 40 > 40

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c) Medidas específicas

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REFERENCIAS

1. Harrison T, Kasper D. Harrison, principios de medicina interna. México: McGraw-Hill; 2016.

2. Global strategy for asthma management and prevention (2018 Update). 2019

3. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Madrid; 2019.

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