METADATO

El siguiente formulario es para conocer datos relevantes para diversos trámites en los diferentes departamentos como: Becas, Control escolar y
Orientación.
Favor de leer con atención cada apartado contestando la información lo más honesto y sincero posible, tachando los recuadros que son de su elección.

DATOS GENERALES
En el siguiente apartado lee cuidadosamente lo que se te pide, responde de manera completa y sincera.
1. Nombre completo del alumno: _______________________________________________________________.
2. Número de teléfono personal o de contacto: ______________________________________________.
3. Nombre completo de tu tutor (persona que firmó carta responsiva al momento de inscribirte al presente semestre) ________________________.
4. Cuentas con ambos padres vivos (aunque no vivan bajo el mismo techo).
Si No
5. En caso de que tu respuesta sea negativa, Cual es el padre que se encuentra ausente____________________________________________.
6. Menciona brevemente la causa: _______________________________________________________________________________________.
7. Menciona el parentesco que tienes con tu tutor: _____________________________________.
8. Número de teléfono de casa, persona y/o contacto de tutor: ____________________________.
9. Semestre a cursar
Segundo Cuarto Sexto
10. Grupo: ________ Turno: ___________
11. Estado Civil
Soltero Casado Unión libre Separado

DATOS MÉDICOS
12. Escribe tu número de Seguridad Social (donde te atienden cuando te enfermas, IMSS, ISSSTE, ISSEMyM, ISSFAM. etc.): _________________.
13. Institución que te brinda los servicios de salud.
IMSS ISSSTE ISSEMYM ISSFAM OTROS: ___________________.
14. ¿Padeces alguna enfermedad crónico degenerativa (de herencia o que afecta tu estado de salud lentamente)?
Si No
Menciona cuál si tu respuesta fue si: _________________________________________.
15. ¿Tienes alguna alergia?
Si No
16. ¿Qué tipo de alergia presentas o a qué tienes alergia? ______________________.
17. ¿Presentas alguna discapacidad?
Si No
18. ¿De qué tipo? (deben estar diagnosticadas por un especialista)
 Visual (Uso de lentes con aumento o falta de visión total)
 Auditiva (Uso de algún aparato para poder escuchar, no escucha de manera parcial o total)
 Física o Motriz (Problemas de columna, al caminar, etc.)
 Intelectual o Cognitiva (De aprendizaje, atención, etc.)
 Psicosocial (no puede establecer relaciones afectivas o de trabajo en equipo)
 Múltiple (Presenta dos o más de las anteriores)
 Ninguna
19. ¿Frente a situaciones estresantes o que percibes incomodaste sientes ansioso (dolor en el pecho, palpitaciones, falta de aire, dolor de cabeza
intermitente, mareos)?
Si No
20. ¿Con qué frecuencia?
vez a la semana o más 1 vez al mes 1 vez cada 6 meses
21. Durante las últimas cuatro semanas has tenido pensamientos y sentimientos que denoten tristeza, insatisfacción, inutilidad hacia tu persona.
Si No
22. ¿Estás bajo tratamiento médico o psicológico?
Si No
23. Si tu respuesta es afirmativa, describe el motivo: _________________________________________________________________________.

DATOS DE APTITUDES SOBRESALIENTES

24. ¿Cuentas con alguna aptitud sobresaliente (Características que permiten destacar significativamente en el campo del quehacer humano:
científico tecnológico, humanístico-social, artístico y/o de acción motriz como escoltas, concursos, olimpiadas, alto desempeño o cuadro de
honor, miembros de asociaciones, deportistas destacados, entre otro)?
Si No
25. ¿Cuál consideras que es tu aptitud sobresaliente?
Describe: _________________________________________________________________________________________.
26. De qué tipo considera que es su aptitud sobresaliente.
 Intelectual (resolver problemáticas)
 Creativa (Crear o inventar artículos, sonetos, canciones, poemas, etc)
 Socioafectiva (Relacionarse de manera adecuada con las demás personas)
 Artística (Habilidad para dibujo, la música o algún arte)
 Psicomotriz (Es bueno en la coordinación, baile, etc.)

USO DE LAS TECNOLOGÍAS

27. ¿Cuenta con los siguientes aparatos?
Marca solo un recuadro.
 Laptop
 PC (Computadora de escritorio)
 Celular inteligente (puede instalar diversas aplicaciones)
 Celular austero (únicamente sirve p ara llamadas y mensajes de texto)

 Tablet
28. ¿Cuenta con conexión a internet?
Si No
29. ¿Qué tipo de internet tiene?
 Telefonía móvil (datos)
 Cable de red (conexión por modem)
 Internet inalámbrico (Únicamente Wifi)
 Otros: __________________________.
30. En qué aparatos hace uso de su internet.
 Laptop
 PC (computadora de escritorio)
 Tableta
 Celular inteligente
 Smart TV

DATOS DE RELACIONES AFECTIVAS

31. Actualmente tienes pareja.
Si No
32. ¿Eres activo sexualmente?
Si No
33. ¿Te encuentras embarazada? o ¿tu pareja está actualmente embarazada?
Si No
34. ¿Tienes hijos?
Si No
35. ¿Cuántos hijos tienes? ________________.

VIOLENCIA Y EQUIDAD DE GÉNERO

36. Te has sentido violentado, agredido por alguna persona en alguno de los ambientes donde te desenvuelves.
Si No
37. ¿Qué tipo de violencia has enfrentado?
 Psicológica
 Económica
 Física
 Sexual
 Otra
38. Has recibido atención para atender la violencia que has presentado. Marca solo un óvalo.
Si No
39. Si tu respuesta es afirmativa, describe el proceso y personas que te han auxiliado.
____________________________________________________________________________________________________________________.
SITUACIONES DE COVID-19
40. Has presentado síntomas por COVID-19 en los últimos tres meses (julio, agosto, septiembre)
Si No
41. ¿Algún familiar ha presentado síntomas por COVID-19 en los últimos tres meses?
Si No
42. ¿Has tenido alguna pérdida familiar a causa del COVID-19 en lo que va del año?.
Si No
43. ¿A quién? ____________________________________________________.
44. ¿Has sufrido alguna pérdida que NO esté relacionada al COVID?
Si No
45. Menciona el motivo y qué parentesco tenía contigo: ________________________
46. Como consecuencias derivadas a un familiar enfermo de COVID, ¿se ha visto afectada su economía familiar?
 Mucho
 Mas o menos
 Poco
 Hubo afectaciones, pero ya nos recuperamos
47. Como consecuencias derivadas a un familiar enfermo de COVID, ¿se ha visto afectada la salud mental familiar?
 Mucho
 Mas o menos
 Poco
 Hubo afectaciones, pero ya nos recuperamos
48. ¿Solicitaron algún tipo de ayuda a alguna persona o institución especializada en atender la problemática que presentaron?
 Si
 No
 Si, pero ya no se siguió con la atención.

DATOS DE TRABAJO
49. ¿Actualmente trabajas?
Si No
50. ¿En qué horario trabajas?
 Matutino
 Vespertino
 Nocturno
 Mixto (el horario puede variar)
51. ¿En dónde trabajas? _______________________________________________
52. Describe brevemente las actividades qué realizas en tu trabajo.
____________________________________________________________________________________________________________________.
53. Describe el motivo del por el cuál trabajas.
____________________________________________________________________________________________________________________.

54. Tu ingreso de trabajo, ¿en qué lo ocupas?

_____________________________________________________________________________________________________________________.

BECAS
55. ¿Cuentas con algún tipo de beca (estatal, federal, por parte de sus tutores)? *
Si No
56. ¿Cuentan con la Beca de Benito Juárez?
Si No

57. En los semestres pasados, ¿realizaste tus respectivos cobros y trámites? *

Si No
58. ¿Presentaste alguna problemática en el trámite o cobro?
Si No

59.Describe la problemática.
_____________________________________________________________________________________________________________________.
60. Su problemática actualmente se ha resuelto
Si No
Gracias por contesta