ENTREVISTA INICIAL

Lugar y fecha de elaboración: _________________________________________________

I.-DATOS GENERALES:
Nombre: _ ____________________________________________ Edad: _________
Domicilio: __________________________________________Teléfono: ______________
Escuela Primaria: _____________________________________
Grado: _____ Grupo___ Fecha de nacimiento: ____/____/____
Lugar de nacimiento: _______________________ ¿Es adoptivo?:_____
Nombre del Padre o Tutor: ____________________________________Edad: _______
Máximo grado de estudios: ________________________ Ocupación: ______________
Nombre de la madre o tutora: _____________________________________Edad: _____
Máximo grado de estudios: _________________________Ocupación: _______________

ESTRUCTURA FAMILIAR
NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

II.- HISTORIA PERSONAL DEL ALUMNO:

1.- Antecedentes clínicos:
1.1- Antecedentes prenatales:
No. de embarazos de la madre:______ ¿abortos?: ______ Embarazo deseado: _______
Salud de la madre durante el embarazo: ______________________________________
Hubo alguna complicación:___________________________________¿Cuál? (explicarla)
_________________________________________________________________________
¿Se le tomaron radiografías? _________ En qué mes: ________ Tuvo amenaza de aborto
o presento algún sangrado o hemorragia: _______ En qué mes______
¿motivo?
__________________________________________________________________¿Tuvo
algún accidente o lesión durante el embarazo? ________ ¿De qué tipo?
__________________________________________________ En qué mes_________
¿Hubo complicaciones? _____ ¿Presentó alguna enfermedad durante el embarazo?_____
¿Cuál?_________________________________________________________________
Complicaciones____________________________________________________________
Incompatibilidad sanguínea: ______
1.2- Antecedentes perinatales:
Lugar del parto: __________________ Tipo de parto: Normal ___ Cesárea ___
Partera___ Hubo complicaciones______ ¿Cuáles?_______________________________
Tiempo de gestación _______________ Talla ____________ Peso _________________
Se usó incubadora________ ¿Cuánto tiempo? _________ Lloró inmediatamente al nacer
______ Presentó Hipoxia (falta de oxígeno) _______ Ictericia (piel amarilla) _______
Cianosis (piel morada) _______ Convulsiones _______

1.3- Antecedentes postnatales:

Tipo de alimentación: Materna: _____ Tiempo _______ Fórmula: ______ Tiempo ______
Hubo problemas para alimentarse los primeros días: ______ De qué tipo _____________
Lloraba demasiado __________ Calmado __________ Irritable ________
Vomito en proyectil _____ Tratamiento _____________________________

1.4 Desarrollo Psicomotor:

Edad en la que... Sostuvo la cabeza: ____________ Se sentó_________ Gateo________
Se paró solo: ___________ Caminó sin ayuda: _________ Primer diente: _ _____
Balbuceó: ___________ Dijo sus primeras palabras: ____________
Dijo sus primeras frases: ________________
Hubo dificultad para entender lo que hablaba: ____________
Ha recibido terapia de lenguaje: ____________
¿Cómo se comunica actualmente?: ______________________________________
Presentó dificultad para... Caminar: ________ Hablar: _________ Escuchar: __________
Ver: ____________
Duerme mucho____ Poco ____ Normal ______ Con dificultad ____ Inquieto (a) ____
Tranquilo(a) ____
Control de esfínteres a que edad: ______________
Vesical: Diurno _____ Nocturno _____ Anal: Diurno _____ Nocturno _____
¿Cómo se inició el control? __________________________ ¿Va al baño sin ayuda? ______

1.5 Historia médica:

Intervenciones quirúrgicas: _________ Edad: __________
¿Motivo?:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Padecimientos del niño: ______________________________________
Convulsiones: _____ Fiebres altas: _________
Otras enfermedades: _________________________________
Actualmente lleva algún tratamiento_____ ¿Cuál?: _______________________________
Ha estado inconsciente alguna vez: ____ Debido a________________________________
Recibió atención médica: ________
Qué le diagnosticaron: ________________________________________
Tiene todas las vacunas: _____ (en caso de no tenerlas)
¿Por qué? ____________________________ Es derechohabiente de alguna institución de
salud: ___ ¿Cuál?____________________________________
Antecedentes Heredo Familiares (quién lo padece).
¿QUIÉN?
PADECIMIENTO PADRE MADRE OTRO
(NOMBRE)
ALCOHOLISMO
HIPERTENSION
DIABETES
DISCAPACIDAD
_________________
HIPOACUSIA
CANCER
PROBLEMAS
GASTROINTESTINALE
S
OTRO:

1.6 Historia Escolar:(CENDI O GUARDERÍA, PREESCOLAR, PRIMARIA, SECUNDARIA)

GRADO ESCUELA TIEMPO DE PERMANENCIA

Lateralidad:
Diestro: __________ Zurdo: __________ Ambidiestro: __________
Factores que han obstaculizado el proceso escolar en el niño(a):
Por ejemplo (cambio de domicilio frecuente, inseguridad, enfermedad, dinámica familiar,
etc.

Quien le ayuda con las tareas escolares: _________________________________________

Cuál es la actitud del niño hacia la escuela: ______________________________________
Qué atención ha recibido en cuanto a la necesidad que presenta: _______
¿En dónde? ______________________________ Por cuanto tiempo. _________________
Qué le diagnosticaron: _____________________________________________________
 2.- Sociabilidad:
Juega con niños mayores, menores o de su misma edad. _________
¿Tiene dificultad para hacer amigos?: __________

El niño es: (MARCAR CON UNA X)

SE MUERDE LAS FANTASIOS SE ASUSTA

INSEGURO NERVIOSO ANSIOSO MIENTE
UÑAS O FACILMENTE
JUEGA MUCHO DEMASIADO
TÍMIDO IRRITABLE SOLITARIO AGRESIVO AUTOAGRESIVO
SOLO PRECAVIDO

Ha tenido cambios bruscos en su comportamiento últimamente: ____

¿Cuáles?: _________________________________________________________
¿Por qué? _________________________________________________________________

3.- Interacción y estructura familiar:

Actitud de los padres frente a las conductas y travesuras del niño (a):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A quién le pide permiso el niño para realizar alguna actividad: ______________________
Quién influye en la conducta del niño: __________________________________________

4.- Preferencias:
¿Qué juegos son los que más le gustan al alumno? _______________________________
¿Qué hace en su tiempo libre? _______________________________________________
¿En qué tareas del hogar colabora? ___________________________________________

5.- Expectativas del padre en relación a su hijo.

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Información proporcionada por:

ENTREVISTADOR ENTREVISTADO

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Nombre y Firma Nombre y Firma