CUESTIONARIO PARA PADRES

Este cuestionario busca obtener información necesaria que nos permita conocer a
profundidad al paciente, tomando en cuenta los datos de filiación del menor, antecedentes
personales y familiares. La información que se nos proporcione no será divulgada a
personas ajenas al consultorio, por lo cual puede confiar en mí persona. Le pedimos, por
favor, que rellene el cuestionario con la LETRA LO MÁS CLARA POSIBLE.

I. DATOS DE FILIACIÓN DEL MENOR

1. Nombres y apellidos: ____________________________________________

2. Lugar de nacimiento: ___________________________________________

3. Fecha de nacimiento: __________________________________________

4. Edad del niño(a) en años y meses: _______________________________

5. ¿Está escolarizado? ________________

6. Nombre de la institución a la que asiste: _________________________

_______________________________________________________________

7. Aula Curso _____________________________________________________

8. Nombre del Padre/Madre/Tutor: ________________________________

9. Número de celular: _____________________________________________

10. Fecha actual: __________________________________________________

II. ANTECEDENTES PERSONALES

Desarrollo neuromotriz

11. ¿Cuánto tiempo duro la etapa de gestación?

…………semanas (igual a……… meses)

12. ¿Presentó problemas? _________________________________________
En caso de presentar problemas ¿cuáles fueron?

1
 13. ¿Cuál fue la forma de nacimiento?

 Parto natural
 Parto abdominal o cesárea

14. ¿Cuánto tiempo duró? _________________________________________

15. ¿Presento complicaciones? _____________________________________

En caso de presentar complicaciones ¿cuáles fueron?

16. ¿Cuánto peso al nacer? ________________________________________

17. ¿Cuánto fue su estatura al nacer? ______________________________

18. ¿Cuánto fue su perímetro cefálico? _____________________________

19. ¿Cuál fue su puntuación de APGAR? ____________________________

……….. Marcar aquí si no tiene información al respecto

20.¿Qué tipo de lactancia recibió?

 Lactancia exclusiva
 Lactancia predominante
 Lactancia artificial

21. ¿Cuánto tiempo duro la lactancia? ____________________________________

22. ¿Presento reflejos patológicos?___________________________________

En caso de presentar reflejos patológicos ¿Cuáles fueron?

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 23. ¿A qué edad su niño o niña pudo sostener su cabeza estando acostado de
barriga? _________________________________________

24. ¿A qué edad su niño o niña pudo sentarse sin ningún apoyo?
_________________________________

25. ¿A qué edad su niño o niña pudo gatear? _____________________

Marcar la siguiente casilla si “No gateo”

26. ¿A qué edad su niño o niña pudo caminar solo? ________________

27. ¿A qué edad inicio la dentición de su niño o niña? ______________

28. ¿A qué edad su niño o niña pudo decir su primera palabra con significado? (Más
allá de decir mamá o papá) __________________

29. ¿Presentó algún problema en el desarrollo de su lenguaje?

_____________________________________________
En caso de presentar problemas ¿Cuáles fueron?

30. ¿Presentó algún problema en el desarrollo motor? ________________

En caso de presentar algún problema, ¿cuáles fueron?

31. ¿Con qué mano come? Derecha Izquierda

32. ¿Con que mano escribe? Derecha Izquierda

33. ¿Con que mano dibuja? Derecha Izquierda

Enfermedades padecidas

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34. Indique las enfermedades que su niño o niña haya padecido, habiendo
necesitado ser internado en una clínica u hospital:

35. Indique todas las cirugías que haya tenido su niño o niña y si tuvo alguna
complicación:

36. ¿Su niño o niña recibió todas las vacunas? _______________________

En caso de decir que “No”

¿Cuántas tiene?

¿Cuáles le falta?

37. Su niño o niña ¿qué tratamientos médicos ha recibido?

38. Su niño o niña ¿ah recibido los siguientes tratamientos?

 Fisioterapia
 Psicoterapia
 Logopedia
 Clases de apoyo
 Otras__________

39. ¿Su niño o niña tiene alergias? ________________________________

En caso de tener alergias, mencione cuáles

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 40. ¿Su niña o niño recibe medicación permanente? ____________
En caso de recibir medicación, ¿cuál es?

41. Su niña o niño ¿utiliza prótesis? __________________________________

Exploración neurovegetativa

42. ¿A qué edad su niño o niña logró controlar la micción?

________años _________meses

43. ¿A qué edad su niño o niña logró controlar la evacuación?

________años _________meses
44. Su niño o niña ¿presenta
problemas para dormir? ________________
En caso de presentar problemas, mencione ¿Cuáles?

45. ¿A qué edad son niña o niño logro comer solo?

________años _________meses
46. Su niño o niña ¿presenta
problemas de alimentación? ____________
En caso de presentar problemas, mencione ¿Cuáles?

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Escolaridad

47. ¿Su niño o niña asistió a guardería? ______________________________

En caso de haber asistido mencione la edad de inicio

________años _________meses

48. ¿Presentó la necesidad de cambiarlo de guardería en algún momento?

_____________________________________________________

En caso de haberlo cambiado de guardería, explique sus razones

49. ¿A qué edad su niño o niña inicio el preescolar?

________años _________meses

50. ¿Cómo fue su rendimiento en la etapa del preescolar?

 Satisfactorio
 Bueno
 Regular
 Con problemas
En caso de presentar problemas en su rendimiento, menciones las dificultades

51. ¿Cómo fue su adaptación en la etapa del preescolar?

 Satisfactorio
 Bueno
 Regular
 Con problemas

En caso de presentar problemas en su adaptación mencionen las dificultades

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 52. ¿Presentó la necesidad de cambiarlo de colegio o unidad educativa en la que
realizó la etapa escolar? ____________________
En caso de haberlo cambiado de colegio explique sus razones

Conducta y personalidad

53. ¿Usted considera que su niño o niña es?

 Sociable
 Inhibido
 Agresivo
 Miedoso
 Ansioso
 Depresivo
 Impulsivo
 De ánimo cambiante

54. ¿Usted ha observado que su niño o niña presento?

Onicifobia _______________________________________________________

Tiembla demasiado cuando está nervioso ________________________

Presenta bruxismo _______________________________________________

III. Antecedentes Familiares

55. Actualmente ¿Quienes viven con su niño o niña?

Nro Nombre y apellido Parentesco Edad Ocupación

7
Además hay _____ personas más viviendo con él/ella.

56. ¿Cuál es el nivel de estudio alcanzado por la madre?

________________________________________________________

57. ¿Cuál es el nivel de estudio alcanzado por el padre?

________________________________________________________

58. ¿Cuántos hermanos tiene su niño o niña?

Considerando los vivos no-vivos, los que viven y no -------- hermanos
viven con el/ella

59. ¿Lugar que ocupa entre ellos? _________________________

60. ¿Actualmente existen problemas o situaciones pretéritas que haya podido afectar
a la dinámica familiar? __________________

En caso de presentar problemas o situaciones pretéritas mencione ¿Cuáles?

61. ¿Algún familiar suyo ha tenido alguna enfermedad mental?

____________________________

Mencione que enfermedad mental

62. ¿Algún familiar suyo ha tenido alguna disfunción cerebral o patología del
desarrollo? ______________________________________

Mencione en cuadro qué tipo de problema (autismo, síndrome de Asperger,

síndrome de Down, traumatismo cerebral, discapacidad intelectual, parálisis
cerebral, dislexia, discalculia, otros).

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63. ¿Alguien en su familia es zurdo? _______________________________
Mencione quién