ANAMNESIS PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS

I. Datos de Filiación
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________
Sexo: (M) o (F)
Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________ Edad: _______
Estado Civil: _______________________________________________________________
Escolaridad: ______________________________________ Repitió (año): ______________
Centro Educativo: _______________________________Sección: ______Turno: __________
Domicilio Actual: ____________________________________Teléfono: ________________
Hermanos: _______________ Nº de Hijo: Único ( ) 2º( ) 3º ( ) 4º( )
Ocupación: ________________________________________________________________
Religión: __________________________________________________________________
Informante: ________________________________________________________________
Entrevistador: _________________________________ Fecha de entrevista: _____________

II. Motivo de consulta

La Madre Refiere:
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Profundizar:
1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
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2. ¿Cuándo, dónde y con quien se presenta el problema?
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3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejora?
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4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
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5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
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6. Tratamiento recibidos ¿Cuándo tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
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III. Datos Familiares

Apellidos y Nombres Edad Estado Civil Grado de Dirección del centro Religión
Instrucción de Trabajo
Padre:

Madre:

Apoderado:

Apreciación de los padres y evaluado: ¿Cómo se relacionan? ¿Que los vincula, qué los separa?
Carácter del Padre: ________________________________________________________________
Carácter de la Madre: _________________________________________________________

Carácter del Paciente: Sensible ( ) Rígido ( ) Intolerante ( ) Agresivo ( ) Impulsivo ( ) Terco ( )

Amoroso ( ) Intranquilo ( ) Locuaz ( ) callado ( ) tímido ( ) sociable ( ) engreído ( ) exigente ( )
demandante ( ) egocéntrico ( ) tranquilo ( ) sabe esperar ( ) sabe compartir ( )

Hermanos

Nombre Edad Instrucción Ocupación Salud Relación Afectiva

Características del tipo de relación Familiar: FUNCIONAL ( ) DISFUNCIONAL ( )

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Características de la estructura familiar:
Nuclear ( ) Extensa ( ) Extensa Compuesta ( ) Monoparental ( ) Reconstituida ( )
Salud Física y Mental de la Familia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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IV. Historia Evolutiva
1) PRE – NATAL
¿Cómo fue su Embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Fue planificado? (SI) - (NO)
Tipo de control: medico ( ), Partera ( ), Empírico ( )
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos.
Rayos X. _________________________________________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos_____________________________
¿Pérdidas? Causas ( )_____________________________________________________

2) PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? ( ) ¿Quién atendió el parto?
Parto: normal ( ), cesárea ( ), con desgarramiento ( ) o inducido ( ). ¿Por qué?
______________________________________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local ( ) general ( )? Uso de instrumentos: Fórceps ( )
Vacum ( ), etc. ( ) ¿Por qué?______________________________________________
Presentación del recién nacido (Peso y altura).__________________________________
Llanto al nacer ( ) Coloración ( ) ¿necesitó reanimación con oxígeno ( ) o incubadora ( )?
¿Por cuánto tiempo?______________________________________________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ ( ) MAMÁ ( )

3) POST – NATAL
Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?_____________________________________________
Lactancia Materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO
Dificultades después del parto SI / NO. ¿Cuáles?__________________________________

V. Desarrollo Psicomotor
Motriz: (Especificar Mes)
Sostuvo la Cabeza: ___________ Sentado con apoyo: ____________ Gateo: _____________
Camino: ____________ Dificultades en el desarrollo psicomotor: _______________________
Mano preferida: Derecha ( ) Izquierda ( ) Ambidiestro ( )
Lateralidad Contraria Si ( ) No ( )

Lenguaje Social: (especificar mes)

Sonrisa: ______ Reconoce personas: ________ Balbuceo: ________ Primeras palabras: _________
Primeras frases: _________ Dificultad en el Lenguaje: ________________________________
Defecto de pronunciación: ___________ Dislalia ____________ Espasmofemia_____________
Disfemia ______________ Balbismo: ________________ Otros________________________

VI. Control de Esfínteres

Vesical (Edad) _______________ Diurno: _________________ Nocturno: ________________
Anal (Edad) ________________ Diurno: _________________ Nocturno: ________________
 Métodos de enseñanza: _______________________________________________________
¿Hay enuresis? Diurno: Si ( ) No ( )
Nocturno: Si ( ) No ( )
¿Hubo Enuresis? (Hasta que edad)
__________________________________________________________________________
Reacción del niño frente a la enuresis:_____________________________________________
__________________________________________________________________________
Reacción de la Familia frente a la enuresis:________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Ha sido o es niño encoprético?
__________________________________________________________________________

I. Sueños (ESCALA DE TENSIÓN DEL 16 PF CATELL)

¿Duerme Ud. Bien? SI ( ) No ( ) ¿Por qué?

¿Tiene Ud. Pesadillas?, SÍ: RELATE

¿Cuantas horas duerme Ud. al día?

II. Desarrollo Social(ESCALA DE AFABILIDAD DEL 16 PF CATELL)

Intereses y pasatiempos del adolescente

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? ____________________________________________

¿Qué le gusta hacer cuando esta solo? ____________________________________________

¿Con amigos? _______________________________________________________________

¿Con miembros de la familia? ___________________________________________________

Funcionamiento cognoscitivo

¿Qué tan bien aprende las cosas su hijo (a)? __________________________________________

Parece entender las cosas que se le dicen ___________________________________________

Parece ser rápido(a) o lento(a) para entender las cosas ________________________________

_________________________________________________________________________________

Es distraído ________________________________ olvida las cosas ________________________

Disciplina:
Existe reglas en casa SI ( ) NO ( ) ¿Quién y cómo le imponen la disciplina?_______________
______________________________________________ Acata las ordenes SI ( ) NO ( )
 ______________________________________ ¿Qué técnica les resulta útil? ____________
____________¿ Cual resulta ineficaz? ___________________ ¿Quién supervisa que se cumpla las
reglas y el castigo?____________________________________________________________
Hay interferencia educativa SI ( ) NO ( ) ________________________________________
III. Desarrollo Escolar- analizar procesos cognitivos dentro del aprendizaje

Funcionamiento académico

Como le va en la escuela _____________________________________ ¿Qué le gusta más de la

escuela? ________________________________ gusta menos _____________________________

¿Qué calificaciones obtiene? ___________________________ algún maestro ha recomendado

ayuda especial _______________________________ describa que tipo de ayuda ha recibido

____________________ asiste a clases o terapias especiales ___________________________

Relaciones con compañeros

¿Tiene amigos? ____________ ¿Cómo cuantos? __________ ¿De qué edades? ____________

¿Cómo se lleva con sus amigos? ______________ ¿Cómo se lleva con sus compañeros del sexo
opuesto? __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

IV. Desarrollo Afectivo(ESCALA DE SENSIBILIDAD DEL 16 PF CATELL)

¿Qué tipo de cosas hacen feliz? _________________________ Triste ___________________
¿Qué hace cuando esta triste?__________________________ ¿Qué tipo de cosas le provocan
enojo?__________________________________________________ ¿Que hace cuando está
enojado?_______________________________________________ ¿Qué tipo de cosas le
preocupan?__________________________________________________ ¿en qué tipo de cosas
piensa con frecuencia? _____________________________________________ ¿Qué tipo de cosas
pregunta?__________________________________________________________________

V. vida sexual
A. en hombres

¿Que conoce usted sobre la sexualidad?

¿Cuál crees que es la edad propia da para iniciarse sexualmente?

¿Cuál ha sido su primer amor?, ¿porque se enamoró?, ¿cuánto tiempo duro ese episodio?

B. En mujeres

¿A qué edad comenzó a menstruar?

¿Que conoce usted sobre la sexualidad?

¿Cuál crees que es la edad propia da para iniciarse sexualmente?

¿Cuál ha sido su primer amor?, ¿porque se enamoró?, ¿cuánto tiempo duro ese episodio?

OBSERVACIONES GENERALES (datos relevantes que no fueron considerados)

FIRMA DEL ENTREVISTADOR