ENCUESTA LABORATORIO ENFERMERIA FAMILIAR

Y COMUNITARIA
I.

Datos Generales

1. Dentro de cual rango de

edad se encuentra?
2. A
qu
pertenece?
3. Cul es su
escolaridad?

25 30 aos ____ 30 35 aos ____ 35 40

____aos
40 45 aos ___

comuna
nivel

de

Bsica ___ Media ___ Tcnica ___

Universitaria ___
Completa ______
Incompleta ______
4. Tiene Hijos a cargo?
Si ___ No___
Indicar edades y gnero
___________
______________________________________________
5. Tiene algn Adulto mayor Si ___ No___
Indicar edades y gnero
a cargo?
___________
______________________________________________
6. Cul es su estado civil?
Separada ___ Casada ___ Viuda ___
Convive ___
Indicar tiempo
II.
En relacin al Trabajo y situacin econmica
1. Cul es su cargo?
2. Cuntas horas trabaja a
la semana?
3. Cules
son
sus
principales funciones?
4. Considera que trabaja
bajo mucha presin?

__________

Hrs.

S ___
No ___
Porque?
______________________________________
5. Considera que su sueldo S ___
No ___
cubre las necesidades de Porque?
su estilo de vida?
______________________________________
6. Tiene
algn
ingreso S ___
No ___
extra?
Cul?
(Especifique)_____________________________
III.
En relacin al manejo del Hogar y cuidados de los nios y/o
adulto mayor.
1. Con quin vive?
2. La casa en la que usted
vive es?

Propia ___ Arrendada ___ De familiar ___

Cedida ___ Otro (especificar)

____________________________
_____________________
______________________
_____________________
______________________
_____________________
______________________
4. Quin
realiza
los Usted ___ Familiar ___ Empleada
quehaceres del hogar?
Domstica___
Otro (especificar)
______________________________
5. Quin realiza el pago de Usted ___ Familiar ___ Otro ___
cuentas y manejo de Especificar
presupuesto?
___________________________________
6. Tiene
algn
animal S ___
No ___
domstico a cargo?
Cul?
(Especifique)_____________________________
En relacin a los Hijos y/o Adulto Mayor
7. La manutencin es
Usted ___ Familiar ___ Compartida ___ Otro
(cuidados
fsicos, ___
emocional, etc)
Especifique__________________________________
__
8. Quedan al cuidado de Sin supervisin ___ Familiar ___ Vecina/o ___
alguien, mientras usted Otro___ (especificar)
trabaja?
______________________________
9. Tiene algn apoyo en los S ___ No ___
cuidados o manutencin Quin o quienes?
de los hijos y/o Adulto _______________________________
mayor?
10.Cancela algn valor por S ___ No ___
los cuidados?
11.Quien
asiste
a
las Usted ___ Familiar ___ Otro ___
actividades
escolares? Especifique__________________________________
(Puede seleccionar ms de __
1 alternativa, especificar)
12.Realizan sus hijos alguna S ___
No ___
actividad fuera del horario Cul?
escolar?
(Especifique)_____________________________
13.Cmo realiza el traslado Auto propio ___ Furgon escolar ___ Loc. Colec.
de sus hijos al colegio y/o ___
actividades?
otro
(especifique)_____________________________
IV.
En relacin a Actividades Sociales y/o benficas
3. Cules son los principales
quehaceres del hogar?
(Especifique 6 )

1. Ayuda a algn familiar,

vecino o amigo en sus
labores?
2. Participa
en
alguna

S ___ No ___ Otro ___

(Especifique)_________________________________
_
S ___ No ___

agrupacin, colectividad o Cul?

grupo social?
(Especifique)_____________________________
3. Asiste a alguna actividad S ___
No ___
social, poltica, religiosa, Cul?
de clubes, etc?
(Especifique)_____________________________
4. Asisti a algn evento S ___
No ___
cultural
durante
los Cul?
ltimos dos meses?
(Especifique)_____________________________
5. Asiste a algn lugar de Cine ( ) Zoolgico ( ) Teatro ( ) Museos ( )
esparcimiento (seleccione Ferias ( )
indicando
frecuencia Festivales ( ) Act. Deportivas ( ) otro
semanal?
_______________
V.
En relacin a Actividades del Cuidado Personal
1. Cuntas horas duerme al
da?
2. Seale horario y pauta
alimenticia
(datos
generales)

3. Ingiere alguna
entre comidas?

colacin

4. Recibe
cuidados
personales
de
otros?
(peluquera, manicura etc)
5. Usted fuma?
(Frecuencia semanal)

6. Usted bebe?
(Frecuencia semanal)
7. Siente que su nimo
influye en su arreglo
personal (maquillaje, ropa,
accesorios, etc.)?
8. Siente que su estado de
nimo mejora si realiza
alguna
actividad
pro
arreglo personal?
9. Asiste a control mdico o
considera
que
debe

Durante la noche _______ hrs

Siesta ________ hrs
Desayuno____________________________________
_
Almuerzo____________________________________
__
Once________________________________________
_
Cena
_________________________________________
S ___
No ___
Cul?
(Especifique)_____________________________
S ___
No ___
Cul?
(Especifique)_____________________________
S ___ No ___
Frecuencia(Especifique)______________________
____
S ___
No ___
Frecuencia(Especifique)______________________
____
S ___
No ___
Nivel de influencia: 1. Mucho___ 2.
Bastante ___ 3.Regular ___ 4. Poco ___ 5.
Nada ___
S ___
No ___
Mencione algunas
______________________________
_____________________________________________
S ___
No ___
Porque?__________________________

asistir?
10.Considera
que
tiene
algn
tiempo
para
relajarse?
11.Ha realizado algn viaje
este ltimo ao?

S ___
No ___
Qu hace? _______________ Frec.
Semanal________
S ___
No ___
Frecuencia(Especifique)______________________
____
12.Realiza algn deporte?
S ___
No ___
Qu hace? _______________ Frec.
Semanal________
VI.
Relaciones interpersonales, metas y sueos
1. Cmo considera Usted
que es su relacin con sus
compaeros de trabajo?
2. Cmo considera Usted
que es su relacin con sus
hijos o familiar a cargo?
3. Cmo considera Usted
que es su actual relacin
con Pareja o Expareja?
4. Cmo visualiza Usted un
tiempo
de
relajo
o
distraccin?
5. Considera
usted
que
tiene
alguna
meta
personal no lograda?

Excelente ___ Buena ___ Regular ___

Mala ___
Especifique
____________________________________
Excelente ___ Buena ___ Regular ___
Mala ___
Especifique
____________________________________
Excelente ___ Buena ___ Regular ___
Mala ___
Especifique
____________________________________
______________________________________________
______________________________________________
S ___
No ___
Cul?
(Especifique)_____________________________

Gracias por sus respuestas