UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ

FACULTAD DE PSICOLOGÍA
LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA
ENTREVISTA CLÍNICA
ENTREVISTA A PADRES
Fecha______________________________

Nombre de quien responde este cuestionario ___________________________________________

Parentesco: _____________________________________________________________________

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del paciente ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____________________Lugar de nacimiento_________________________
Domicilio________________________________Tel.____________________________________
Lugar que ocupa en la familia ______________________________________________________
Nombre del padre ______________________________________ Edad ____________________
Ocupación _________________________________________ Escolaridad __________________
Nombre de la madre ___________________________________________ Edad _____________
Ocupación _________________________________________ Escolaridad __________________
Tipo de familia Nuclear _________ Extensa __________
Familia que vive en casa
NOMBRE EDAD PARENTEZCO OCUPACIÓN

II. FACTORES QUE MOTIVAN LA CONSULTA

Definición del problema o factores que motivan la entrevista:

III.ANTECEDENTES DE DESARROLLO

a) PRENATALES

1
Edad de la madre durante el parto _____________________________ Embarazo Num. ________
Estado físico de la madre __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Estado emocional de la madre ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Embarazo planeado SI NO Sexo deseado SI NO
Rayos X __________________ en que mes ________________ debido a __________________
Se ingirió algún medicamento_______________________________ debido a ________________

b) PERINATALES
Características del parto (señale con una cruz)
En hospital _____________________ en el hogar __________ otros ________________________
Se llevo a término (9 meses) _________________ Prematuro _____________________________
Parto normal ____________ cesárea ________________ fórceps ___________ rápido ________
Presentó anoxia ____________________ nacimiento de nalgas ___________________________
Prolongado ______ ¿cuánto tiempo? _________Incompatibilidad sanguínea RH negativo _______

c) POSNATALES
Peso al nacer ________________ Talla _______________ lloró espontáneamente____________
Estuvo en incubadora _____________________________ alguna complicación al nacer ________
Algún tratamiento especial _________________________________________________________
Tipo de alimentación ______________________________________________________________

IV. HISTORIA MÉDICA

Enfermedades que ha presentado y edad: _____________________________________________

_______________________________________________________________________________
Hospitalizaciones ____________ tiempo y causas _____________________________________
Ha presentado convulsiones________________ a qué edad ___________ debido a ___________
Ha presentado altas temperaturas ______________________ consecuencias ________________
¿Actualmente está en tratamiento médico? _______ ¿por qué?_____________________________
Tipo de medicamento ________________________________________________ Dosis ________
¿Hay algún otro miembro de la familia que presente el mismo padecimiento? _________________
Problemas de visión______________________ Problemas auditivos ________________________
Problemas digestivos ______________________

V. DESARROLLO

a) MOTOR.
A qué edad sostuvo la cabeza _________ a qué edad se sentó ______ a qué edad gateó ______
A qué edad caminó ______________ Presentó dificultad _________________________________
Qué tipo de actividades motoras tuvo usted con el niño cuando era bebé _____________________
En la actualidad el niño puede correr _____ saltar ____ lanzar _____ aplaudir _______ lavar objetos
______Jugar _______asir objetos pequeños ______

2
b) LENGUAJE
¿A qué edad balbuceó? ___________________________________________________________
Sus primeras palabras fueron a la edad de ____________________________________________
Sus primeras frases fueron a la edad de ______________________________________________
Presentó problemas en su lenguaje __________________________________________________

c) HÁBITOS
A qué edad controló su esfínter vesical ________________________________________________
A qué edad controló su esfínter anal __________________________________________________
A qué edad controló su orina por la noche _____ Al respecto hay problemas en la actualidad _____
Tiene horarios o rutinas establecidas para: alimentos _____________ vestido ____________ tareas
escolares _____salir a jugar_____ ver TV ____ come bien __________ es exigente con la
comida____________________________Come solo _________ sabe sentarse solo ______ Horario
para dormir ___________A qué hora __________ hay que emplear un medio para que se duerma
________________________ horario para levantarse ___________________________
características del sueño______________________tiene algún hábito nervioso ______________

VI. MODALIDAD DEL PROCESO ASIMILATIVO-ACOMODATIVO (APRENDIZAJE)

a) AUTOCUIDADO
En qué tipo de actividades solicita ayuda ______________________________________________
Se le ayuda al niño aunque no lo pida ____________________________ por qué _____________
Se le inculca el orden de sus cosas personales ________ Cuida su ropa ____________________
Combina su vestimenta ____________________ escoge su ropa __________________________
Se le tiene que recordar al niño sus deberes___________________________________________
Que actividades le cuestan más trabajo_______________________________________________

b) JUEGO.
Tiene amigos __________ de qué edades ___________________ con quien juega_____________
Escoge las actividades que le interesan o quiere que se le dirija ____________________________
_______________________________________________________________________________
Comienza las actividades por sí mismo o admite lo que hacen los demás _____________________
Arrebata los juguetes o puede esperar ________________________________________________
Busca la aprobación para cada cosa u obtiene la satisfacción del desempeño de la
tarea___________________________________________________________________________
Cómo reacciona el niño ante la frustración _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Por cuánto tiempo permanece en una actividad _________________________________________
Cuál es el tipo de juego preferido y descríbalo __________________________________________
_______________________________________________________________________________
Qué hace el niño cuando usted(es) está(n) ocupado(s) y no le presta atención ________________
Tipo de relaciones con sus compañeros de juego _______________________________________
Qué actitud presenta usted cuando el niño juega ________________________________________
Qué persona atiende al niño cuando Ud.(s). no está(n)____________________________________
Cuánto tiempo está (n) con el niño ___________________________________________________

c) COMUNICACIÓN

3
El niño cómo se relaciona con los adultos (protección, por ideas, para jugar, por consuelo, o por
otras (especifique) ________________________________________________________________
Le hace preguntas___________ de qué tipo ___________________________________________
Platica con hermanos _______ acerca de que __________________________________________
Habla por su propia iniciativa o necesita que le pregunten _________________________________
Cómo manejan la información sexual con el niño ________________________________________
Toman en cuenta sus opiniones _____________________________________________________
Utiliza medios no verbales para comunicarse ________ cuales _____________________________

d) ESCOLAR
Cómo reaccionó en la primera experiencia escolar ______________________________________
Grado que cursa actualmente ___________ Ha repetido algún grado ________ cuál ___________
Motivo ___________________________________________ le gusta ir a la escuela ______ quién
le ayuda con tareas __________ Actitud del niño para hacer tareas ________________________
Qué se le dificulta más de las tareas escolares _________________________________________

VII. SITUACIONES EMOCIONALES

Demuestra el niño sus emociones _______________ de qué manera _______________________
Manifiesta sus temores y miedos _______________ de qué manera _______________________
En la familia ha habido sucesos dolorosos para el niño ___________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________ Cómo reaccionó el niño ____________________
_______________________________________________________________________________
Al nacer hermano(s) menor (res) observó cambios en el niño ______________________________
Qué idea manejan sobre la muerte ___________________________________________________

VIII. ASPECTOS FAMILIARES

Conteste sí o no
Obedece a papá Obedece a mamá
Respeta a papá Respeta a mamá
Juega con papá Juega con mamá
Papá lo castiga Mamá lo castiga

Los padres acostumbran darle permiso sin merecerlo ____________________________________

Quien mima más al niño ___________________________________________________________
Los padres difieren en una orden frente al niño__________________________________________
En relación a los padres: casados ______ separados ________ divorciados ____ unión libre ____
Otro __________
La relación de pareja se considera: buena ____________ regular_________ mala _____________
Existe apoyo entre los padres ________________________ salen solos _____________________
Existe comunicación entre ambos _____________ se consideran un matrimonio unido__________
Consideran que por las dificultades de niño propician desarmonía familiar ____________________

Entrevistó: ______________________________________________________________________