ENTREVISTA PSICOLOGICA

DATOS GENERALES
Nombre Completo: _______________________________________________________
Fecha De Nacimiento: ____/____/____Lugar De Nacimiento: ______________________
Nacionalidad: __________Sexo: M___ F ____ Edad: ______Edad cronológica: _________
Estado Civil: ____________ teléfono: ______________ocupación Actual: ____________
Dirección Actual: ___________________________
Nivel educativo __________________Pasatiempos: ____________Deportes: _____
Posee algún Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ / Fuma: Si____ No_____ Si
respondió si, Cuantos al día: _________. Ingiere Bebidas alcohólicas: Si_____/ No _____
/Si responde que si especifique_______________________________________
Genograma:

MOTIVO DE CONSULTA: _______________________________________

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:
¿Tiene usted alergias? Si____/ No____ / Cuales? ____________________________.
¿Toma algún medicamento regularmente? Si______ /No _______/Para qué?
_____________________ ¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?
__________________________________
¿Fue Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____/ No______/Si responde Si,
Especifique: ___________________________________________ Lo han hospitalizado?
Si____/ No____/ ¿por qué? ________________________________________________
Insomnio______ pesadillas ________cólico y/o Diarrea_______ tensional Comerse las
uñas ______ Convulsiones _____Maltrato físico _______Escucha Voces ______ Miedos o
Fobias _______________ te sientes agotado________ palpitaciones constantes_______
¿Consumo De Drogas__________ Golpes en la Cabeza ________Ganas de Morir_______
Ver cosas extrañas ___________ Problemas de Aprendizaje _______ Mareos o
Desmayos_________ Accidentes_______ Asma______ Intentos Suicidas ________
Tartamudez _______ sudoración en las Manos ___________Caminar Dormido Tics
Nerviosos_______ tus hábitos de alimentación son buenas ______________ Lloras
fácilmente:____ haz pensado que no debes vivir SI____ NO:____
porque:_________________________________________________________________
Presentas cambios de ánimos constantes SI_____ NO____ cuales: __________________
Tiempo de duración: ___________
III ESCOLARIDAD
¿Cuántos años tenía cuando entro a la escuela? ___________________Tiempo en que la
curso? _______________________________________________Cuantos Años Tenia
cuando entro a la Secundaria _________________Tiempo en que la Curso? _________
Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo escolar ¿Materias que se le dificultaron
más?:_______________________________________ ¿Materias Preferidas?:_________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?: __________________ ¿repitió algún año
en su vida escolar?:_____ ¿le cuesta aprender fácilmente? _____________ .
III Relaciones de pares ¿Edad del primer noviazgo?:________________ ¿Edad de la
primera relación Sexual______ ¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si
contesto Si ¿De qué tipo ________________ ¿Ha sufrido alguna catástrofe Natural?
Si____/ No______/ Si contesto Si, Especifique: _____________ tiene amigos/as que usted
puede contar con ellos SI____ NO___
IV- INFORMACION FAMILIAR
Nombre del Padre _________________________________Edad: _______________
Vivo____/ Muerto______/ Nivel académico _______________ ocupación Actual:
__________________________ Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
Descríbale: __________________________que te hace sentir: ___________________
Nombre de la Madre: _____________________________________ Edad:
_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel académico _______________
ocupación Actual: _____________ Tipo de relación que usted sostiene con su Madre.
Descríbale: ____________________________________________________________
Que te hace sentir ______________ te apoya_____________________
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión
Libre____/Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra situación_____/Si contesto
lo anterior, Distinto de casados y unión libre, Explique, según su percepción, El motivo de
la separación: __________________________________________________________
Tienes apoyo de tu padre SI____ NO______ cual es :_________________ tienes apoyo de
tu madre SI___ NO___ cual_______________________ que te hace sentir
______________ Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?
_______________________¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su
Familia?_________________________¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien
usted se lleva mejor: ______________________Explique el Motivo: _____
___________________________ ¿Quién fue el encargado (A) de su crianza?
_________________ ¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si____/
No____/ Si su respuesta es afirmativa, Escriba su nombre: _________________ ¿Qué
opina usted de sus Padres _________________________________________ ¿Existen
Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/ ¿En su contexto Familiar,
existen antecedentes de maltrato físico? ¿Verbal o psicológico? Si____/ No___/ ¿Se han
presentado casos de depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/
No_____/ ¿Cuáles? ____________________ ¿Cuéntame una Historia Feliz o Divertida
vivida en Familia: ___________________________________ ___________________
V -Su situación económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala _____
VI-Relación con tu pareja: como es buena_______ o mala_____ si es mala explique:
______________________________________________________________________
tienen hijos: ____ que compartes con tu pareja_____________ como sitúas el estado
actual de tu relación: ___________________________________________ describe
brevemente los problemas de tu relación:
____________________________________________________________________
Cual crees es la causa del problema:
______________________________________________________________________
Que dices de ti misma cuando ocurre el problema:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Que circunstancia hacen que el problema se agrave se disminuya o desaparezca:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
como son los episodios cuando se presenta el problema: __________________________
Recurres al contacto corporal para expresar tus sentimientos de amor afecto o
enojo___________
Crees que tu vida sexual con tu pareja es satisfactoria SI____ NO____ te agrada la
frecuencia de tus relaciones sexuales_________ que es lo que mas te atemoriza de tu
relación __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
En las discusiones llegaste a insultar ofender a tu pareja: SI____ NO: ____ cual fue la
ofensa: __ ___________
Que consideras en este momento: ____________________________________________

Psic. Dunia Caicedo S.