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FICHA AUTOAPLICADA SOCIO-OCUPACIONAL

Lee atentamente las preguntas y responde sinceramente el cuestionario, recuerda que esta informacin confidencial y que ser utilizada en un trabajo personalizado durante tu etapa de reinsercin. Si te encuentras con una pregunta que no puedes o no sabes como contestar, djala en blanco y posteriormente, podrs responderla con el apoyo del mediador.

FECHA:____________________________________

Nombre: Qu edad tienes? Sexo Telfonos de contacto Cul es tu direccin? Seala la comuna Masculino Femenino

1.-En que fecha ingresaste al centro de tratamiento?:___________________________________ 2.-Cul es el nombre de tu terapeuta ms cercano? :__________________________________ 3.-Cul es tu estado civil? 1. 2. 3. 4. 5. Soltero/a, vive con pareja Soltero/a, vive sin pareja Casado/a Separado/a Viudo/a

N de hijos 4.- Cuntos hijos tiene? 4.1.- Qu edad tienen? Nombres 1.2.3.4.5.6.7.5.-Qu nivel de educacin tienes tu, tu padre y tu madre? Tuyo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sin escolaridad Bsica incompleta Bsica completa Media incompleta Media completa Universitaria/Tcnica incompleta Universitaria/Tcnica completa Padre Madre Edad

5.1 Cul es el ltimo curso que aprobaste? (segundo bsico, cuarto medio etc.)

6.- Actualmente, Cul es tu profesin u oficio?: __________________________________________________________________________

7.-Tienes otro tipo de capacitacin o calificacin? __________________________________________________________________________

8.-Cul era tu principal actividad antes de ingresar al programa? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Estudiaba Trabajaba Estudiaba y trabajaba al mismo tiempo No tena trabajo, pero estaba buscando No tena trabajo y no buscaba Dedicado(a) a las labores del hogar Otra (cul?)

N de trabajos 9.- Cuntos trabajos has tenido?

10.- Cules han sido los ltimos tres trabajos en que has estado y cunto tiempo permaneciste en ellos? Tipo de trabajo 1.2.3.Tiempo de permanencia

11.-Cul ha sido su mayor permanencia en un trabajo? en qu trabajo? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

12.- Me puedes decir en forma aproximada cul es el ingreso de tu hogar al mes? Ingreso Familiar $ 13.- Me puedes decir en forma aproximada cul es el ingreso tuyo al mes? Ingreso tuyo $

14.- Actualmente vives en?: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Casa propia Arriendas Estas de Allegado Casa de tus padres Sin casa Otra condicin (Cul?)

15.-Cul es la composicin de tu grupo familiar (de la gente que vive contigo)? Nombre Edad Parentesco Escolaridad Actividad Est. Civil

16.- Cmo te llevas con las personas que viven en tu casa? 1. Bien 2. Regular 3. Mal

17.-Con quien te llevas mejor? __________________________________________________________________________

18.-Con quien te llevas peor? : ___________________________________________________________________________

19.- Adems de asistir al Centro, participas en algunas de las siguientes actividades? Si a. Club deportivo b. Organizacin Social c. Organizacin. Poltica e. Organizacin. Religiosa f Otra organizacin g. Ninguna No

19.1.- Participas en alguna otra actividad?, Cul sera sta?

20.- Con qu religin te identificas? 1. 2. 3. 4. 5. Catlica Evanglico Otra religin. Cul?________________________________ Ninguna religin No sabe

21.- Y con qu frecuencia vas a misa o a oficios religiosos de tu iglesia (sin contar bautizos, matrimonios o funerales)? 1. 2. 3. 4. 5. Ms de una vez a la semana Una vez a la semana Algunas veces al mes Algunas veces en el ao Nunca o casi nunca

22.- Tienes cdula de identidad? Si NO

23.-Ests afiliado a alguna institucin para la atencin de tu salud? 1. 2. 3. 4. 5. 6. FONASA ISAPRE Otra (cul?) No sabe Tarjeta de gratuidad o indigencia Ninguna

24.-Qu previsin tienes? 1. 2. 3. 4. 5. AFP INP PRAIS Otra (especifique) Ninguna

24.1.- Cundo fue la ltima vez que impusiste? 1. 2. 3. 4. 5. 6. El mes pasado Hace dos o tres meses Entre 3 meses y un ao atrs Hace ms de un ao Nunca o casi nunca No recuerdo

25.- Ha tenido algn problema con la justicia? (descartando detencin por sospecha o por beber en la va pblica) Si NO

25.1.- Posees antecedentes penales registrado en certificado de antecedentes? Si NO

26.- Cul es tu situacin militar actualmente? 0. 1. 2. 3. 4. 5. No aplica (mujer) Situacin Al da (ya lo hiciste o bien te eximiste) Lo postergaste por estudios, trabajo u otras razones Saliste llamado y no te presentaste Nunca te informaste sobre el servicio militar Otra situacin:

27.-Que tipo de deudas tienes actualmente? 1. Crditos hipotecarios 2. Crditos de consumo 3. Casa comerciales 4. Crditos de estudios 5. Prestamos de familiares 6. Otros, especificar _______________________________________________________________________________

28.-Tienes antecedentes comerciales? (DICOM) Si No

29.-Han aplicado la ficha de PROTECCIN SOCIAL en tu hogar? (encuesta que aplica el municipio para acceder a distintos beneficios sociales) Si No

29.1- Cundo la aplicaron por ltima vez? Mes Ao

30.-A que edad iniciaste tu consumo de drogas?

Aos

31.-Cual fue tu primera droga? 1. 2. 3. 4. 5. Alcohol Marihuana Cocana Pasta base Otra, Cul? ____________________________________

32.-Cul era la droga que ms consumas y que te motiv a ingresar a este programa de tratamiento? Si 1. 2. 3. 4. 5. Alcohol Marihuana Cocana Pasta base Otra No

33.-Con qu frecuencia consumas esta droga? : 1. 2. 3. 4. 5. Todos los das, ms de una vez al da Todos los das, una vez al da Algunas veces en la semana Slo fines de semana Algunas veces al mes

34.-A travs de que vas la consumas?: Si a. Fumada b. Inhalada c. Inyectada d. Bebida No

35.-Cmo llegaste al centro de tratamiento? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fue una decisin voluntaria sin la ayuda de nadie Fue decisin conversada con la familia, pareja, trabajo o escuela Lo trajeron familiares o amigos Ingres por indicacin legal Fui derivado desde otra institucin Otro motivo. Cul?

36.-Tienes familiares con problemas de alcohol? Si NO

36.1 Quin(es)? _______________________________________________________________________________

37.-Tienes familiares con antecedentes de consumo de drogas? Si NO

37.1 Quines y con qu drogas? Quin Qu droga

38.-Tienes antecedentes mdicos con enfermedades crnicas? 1. 2. 3. 4. 5. 6. VIH-Sida Cancer Diabetes, Hipertensin arterial Enfermedad bronquial obstructiva Otra cul?

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39.-Posees alguna discapacidad fsica? (ceguera, falta de alguna extremidad, sordera, entre otras) Si NO

39.1 Cul? ______________________________________________

40.-Patologa dual?

No:

Diagnstico: _______________________

41.-Has tenido Intento o ideacin suicida?: S No:

42.- En cuntos Programas formales de Tratamiento anteriores a ste ha estado? Cules? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 43.-De stos, en cuantos fuiste dado de alta? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 44.-En que etapa del Programa de tratamiento te encuentras actualmente? _______________________________________________________________________________

45.-Que has pensado hacer una vez que termines el programa? Si a. Trabajar b. Estudiar c. Dedicarme a las cosas de la casa d. Estar con mi familia e. Descansar f. Otro Cul: No