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    Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

    Dirección de Servicios Clínicos/Subdirección de Hospitalización


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    SOLICITUD PARA SERVICIO DE IMAGEN

    Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

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    Procedencia: ¿Se sabe embarazada?


    (Fecha de la última menstruación)

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    RESONANCIA MAGNÉTICA

    TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

    MEDICINA NUCLEAR

    RAYOS X

    ULTRASONIDO

    Fecha de esta solicitud:

    DIAGNÓSTICO:

    RESUMEN CLÍNICO:

    NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SOLICITANTE:

    MLMG/lpgl Ultima revisión aprobada marzo 2015 INPDSCEC-04-01

    Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco. Deleg. Tlalpan, C.P. 14370, México D.F. Tel. 41605042. Fax 41605419 http://www.inprf.org.mx

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