Facultad de Medicina

Ciencias Básicas

ALUMNO: ___________________________________________ REG.___________ Mgpo._______

INSTRUCCIONES: Realice la Historia Clínica con la información de un compañero, deberá ir realizándola durante todo
el semestre de acuerdo con las exploraciones físicas de sus clases. Entregar completo el ejercicio para su revisión al
concluirse, según la programación de sus temas. Preguntar la fecha de entrega a su profesor.

HISTORIA CLÍNICA
(NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico)

FECHA: __________________________________
HORA: __________________________________
TIPO INTERROGATORIO:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Edad:
Sexo: Ocupación:
Religión: Escolaridad:
Domicilio: Estado Civil:
Fecha de Nac: Lugar de nacimiento:
Ciudad de residencia actual: Grupo Sanguíneo y RH:
Teléfono: Alergias:
Acompañante:
FIABILIDAD:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelo Paterno:
Abuela Paterno:
Abuela Materno:
Abuelo Materno:
Padre:
Madre:
Hermanos:
 Nombre:
Edad:
Sexo:
No.. de Exped.

Conyugue:
Hijos:
Nietos:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

(Enfermedades de la infancia y previas a la realización de este historial clínico, Hospitalizaciones, Fracturas, Cirugías,
Transfusiones de sangre y motivos, Toxicomanías positivas no actuales: alcoholismo-tabaquismo-drogas)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

(Vivienda, Higiene, Zoonosis, Alimentación, Toxicomanías negativas-alcoholismo-tabaquismo-drogas-, Inmunizaciones,
Horas de sueño, Relaciones interpersonales, Hobbies)

MOTIVO DE CONSULTA:

PADECIMIENTO ACTUAL: (incluir Toxicomanías actuales: alcoholismo-tabaquismo-drogas)

 Nombre:
Edad:
Sexo:
No.. de Exped.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
VISIÓN:

AUDICIÓN:

OLFACIÓN:

GUSTO:

TACTO:

PIEL Y TEGUMENT0S.
PIEL:
UÑAS:
PELO:
AP. RESPIRATORIO:

SIST. CARDIOVASCULAR:

AP. GASTROINTESTINAL:

SIST. GENITOURINARIO:
 Nombre:
Edad:
Sexo:
No.. de Exped.

SIST. MÚSCULO ESQUELÉTICO:

SIST. NERVIOSO:

EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR:

SIGNOS VITALES
TA: PULSO: FREC. RESP.: TEMP.:
SOMATOMETRÍA
PESO: TALLA: IMC: P. ABDOMINAL:

CABEZA.
CRÁNEO:

OJOS:
 OÍDO:

Nombre:
Edad:
Sexo:
No.. de Exped.

NARIZ:

BOCA:

CUELLO:

TÓRAX.
TÓRAX POSTERIOR:
 Nombre:
Edad:
Sexo:
No.. de Exped.

TÓRAX ANTERIOR:

ABDOMEN.

EXTREMIDADES.
EXTREMIDADES SUPERIORES:

EXTREMIDADES INFERIORES:
 Nombre:
Edad:
Sexo:
No.. de Exped.
COLUMNA.

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIOS, GABINETE Y OTROS.

DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS.

PRONÓSTICO.

INDICACIÓN TERAPÉUTICA.

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ELABORÓ: NOMBRE Y FIRMA