Estado: Veracruz _

Jurisdicción _
Unidad de salud: uvm

Nombre del profesional de salud que presenta: Dro. Marco Roldan Rodríguez

HISTORIA CLÍNICA
Fecha valoración: 14/08/2023

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Número de identificación ECHO: Fecha de nacimiento 30/03/1990

Edad: 33 años
Entidad de nacimiento: ciudad de México Estado civil: divorciada
Escolaridad: posgrado _ Ocupación: contadora
Derechohabiencia no preguntado Caso nuevo o seguimiento: no preguntado
Religión: católica
¿Pertenece a algun pueblo indígena? Si No preguntado Sí no preguntado

II. Antecedentes Heredofamiliares

Diabetes, ¿Quien? Abuela paterna Nefropatas, ¿Quien?

Hipertensión Arterial, ¿Quién? Malformaciones

Tipo
Cáncer, ¿Quién? Abuela materna, hermana de su mama
Tipo: cáncer de mama, abuelo paterno cáncer de Otros
próstata
Cardiopatas, ¿Quién?

III. Antecedentes Personales No Patológicos

Tabaquismo Si□ No□, ¿Cuántos? x día, Años de Consumo ó Exposición , Exfumador Si□ No□,
Fumador Pasivo Si□ No□, Alcohol Si□ No□, mLs x semana, Años de consumo
Ex - alcohólico y/o Ocasional Si□ No□, Alergias Si□ No□, Especificar penicilina

Tipo Sanguíneo a Rh + _ Se Desconoce□, Vivienda con Servicios Básicos: Si□ No□, luz, internet, drenaje, basura
Otros: Farmacodependencia, Si□ No□, no preguntado , Años de Consumo

IV. Antecedentes Ginecoobstétricos

Menarca años de edad, Ciclos Regulares Si□ No□, Ritmo x ,
Fecha Ultima Menstruación 20/07 /23 , Polimenorrea Si□ No□, Hipermenorrea Si□
No□,
Dismenorrea, Si□ No□, Incapacitante, Si□ No□, IVSA _años No. Parejas Sexuales ,G ,P ,
A ,C , Fecha de Ultima Citología (PAP) / / , Resultado , Método de
Planificación Actual

V. Antecedentes Personales Patológicos

 Estado: Veracruz _
Jurisdicción _
Unidad de salud: uvm

Enfermedades de la Infancia
Secuelas
Hospitalizaciones Previas Si□ No□ Especificar
 Estado: Veracruz _
Jurisdicción _
Unidad de salud: uvm

Antecedentes Quirúrgicos Si□ No□, Especificar

Transfusiones Previas, Si□ No□, Especificar

Fracturas, Si□ No□, Especificar operación por fractura de tobillo 3 días hospitalizada

Traumatismo, Si□ No□, Especificar

Basado en la NOM-004-SSA-2012

Otra Enfermedad, Si□ No□, Especificar

VI. Motivo de Ingreso

1.

2.

VII. Principio y Evolución del Padecimiento Actual

VIII. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Respiratorio /Cardiovascular:

Digestivo:

Endocrino:

Musculo-Esquelético:

Genito-Urinario

Hematopoyético - Linfático
 Estado: Veracruz _
Jurisdicción _
Unidad de salud: uvm

Piel y Anexos:

Neurológico y Psiquiátrico

Medicamentos Actuales, Si□ No□,

Fecha, última
Presentación Dosis Hora de última
Nombre comercial Principio activo Vía Frecuencia administració
(mg,UI) (mg) administración
n

IX.Ficha Clínica

TA. / mmHg. FC/Pulso _x min.FR x min. Temp. ºC Peso _Kg. Talla mts.
Habitus Exterior:

Piel y Anexos:

Cabeza y Cuello

Tórax:

Abdomen:

Genitales:

Extremidades:

Sistema Nervioso:
 Estado: Veracruz _
Jurisdicción _
Unidad de salud: uvm

X. Estudio de Imagen/ Exámenes de Laboratorio Previos a su Ingreso

XI. Análisis, Integración y Terapéutica

Probables Diagnósticos:

1.

2.

Plan de Estudio:
1.

2.

Terapéutica Inicial:
1.

2.

3.

XII. Observaciones y/o Comentarios Finales

Condición:

Pronóstico:

Basado en la NOM-004-SA-2012