FICHA Nº:

HISTORIA CLÍNICA
Nombres y Apellidos:
Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Teléfono:
Ocupación:
Dirección:
Motivo de consulta: “
”
Talla: Peso: IMC: P.A:

Anamnesis:

¿Sufre de alguna enfermedad?

¿Padeció de enfermedad grave recientemente?

¿Sufre de alguna enfermedad cardiaca?

¿Sufre de asma bronquial?

¿Consume algún medicamento?

¿Es alérgico a algún medicamento?

¿Esta Ud. Embarazada?

¿Consume alcohol, fuma?
Antecedentes familiares:
 FICHA Nº:

EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

ANALISIS DE LABORATORIO

EXAMENS AUXILIARES

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

NUMERO DE SESIONES

PROGRAMACION

OBSERVACIONES

SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

FICHA Nº:
 FICHA Nº:

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA ODONTOGRAMA

ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS

Ultima vez que visitó a un odontologo:

Tratamiento que recibió:

¿sangran sus encias?

¿Cuántas veces al dia se cepilla?
¿Usa enjuagues bucales, hilo dental?

¿tiene algun habito oral?

Observaciones:

Diagnóstico:

CIE X:

Plan de tratamiento:
 CORPHEALTH CETEFYR SALUD FICHA Nº:

Tú salud nuestra prioridad

AVANCES DE TRATAMIENTO ODONTOLOGICO

ODONTOGRAMA

Observaciones:
 CORPHEALTH CETEFYR SALUD FICHA Nº:

Tú salud nuestra prioridad

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Madre:
Otros:
ANTECEDENTES PERSONALES:
-Hábitos Tóxicos:
Alcohol: Tabaco: Drogas: Otros:
-Fisiológicos:

Alimentación: Sed: Diuresis: Sueño:

Defecación: Otros:
-Patológicos:
HTA: Diabetes Mellitus: Asma Bronquial: TBC:
Cardiopatía: Enfermedad Cerebro Vascular: ETS:
Otros:

Enfermedades Infecciosas:

Quirúrgicos:

Traumatológicos:

Alergias: Trasfusiones:
CORPHEALTH CETEFYR SALUD FICHA Nº:

Tú salud nuestra prioridad

-Gineco-obstetricos:
FUM: G: P: C: A: Anticonceptivo:
Menarquia: Menopausia: PAP:
Cirugía Ginecológica:
Otros:
EXAMEN FISICO:

General:

Signos Vitales: F.C: F.R: T.A: Tº: Sat. O2:

Peso: Talla: Circ. Abd: IMC:
Piel y Mucosas:
Tejido Celular Subcutáneo:
Cabeza:
Cuello:
Ap. Respiratorio:
Ap. Cardiovascular:
Abdomen:
Ap. Genito-Urinario:
Sistema Nervioso:
Ap. Locomotor:
Examen Gineco-Obstetrico:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:

EKG:
CORPHEALTH CETEFYR SALUD FICHA Nº:

Tú salud nuestra prioridad

RADIOGRAFIAS:

ECOGRAFIAS:

OTROS ESTUDIOS:

DIAGNOSTICO: CIE 10
1.- ( )
2.- ( )
3.- ( )
TRATAMIENTO:
CORPHEALTH CETEFYR SALUD FICHA Nº:

Tú salud nuestra prioridad

CONSULTA MEDICINA GENERAL

HISTORIA ACTUAL:

ANTECEDENTES:

EXAMEN FISICO: F.C: F.R: T.A: Tº: Sat. O2:

EXAMENES:

DIAGNOSTICO: CIE 10
1.- ( )
2.- ( )
3.- ( )

TRATAMIENTO:
 CORPHEALTH CETEFYR SALUD FICHA Nº:

Tú salud nuestra prioridad

TRATAMIENTO CANTIDAD P.UNIDAD IMPORTE

Consulta médica S/ S/
Consulta pediatrica S/ S/
Consulta odontologica S/ S/
Consulta psicologica S/ S/
Consulta Terapia fisica S/ S/
Fisioterapia traumatologica S/ S/
Fisioterapia dermatologica S/ S/
Fisioterapia reumatológica S/ S/
Fisioterapia Neurológica S/ S/
Fisiotearpia cardiorrespiratoria S/ S/
Fisioterapia geriatrica S/ S/
Fisioterapia de la mujer S/ S/
Destartraje S/ S/
Profilaxis S/ S/
Aplicación de fluór barniz S/ S/
Sellantes S/ S/
Curaciones Simples S/ S/
Curaciones Compuestas S/ S/
Reconstruccion de Resina S/ S/
Reconstruccion tipo carilla con resina S/ S/
Recubrimiento pulpar indirecto S/ S/
Reconstruccion de RPI S/ S/
Recubrimiento cervical S/ S/
Cambio de Amalgama S/ S/
Endodoncia Anterior S/ S/
Endodoncia Posterior S/ S/
Reconstruccion de Endodoncia S/ S/
Pernos S/ S/
Coronas/Fundas S/ S/
Exodoncia S/ S/
Cirugia S/ S/
Protesis Removible S/ S/
Aclaramiento Dental S/ S/
OTROS: S/ S/
S/ S/
S/ S/
TOTAL S/
TOTAL CON DSCT. S/
(en caso de no realizarse el tratamiento, el importe abonado servira para tratamientos a posterior del paciente o persona
que indique. No habra reembolso en efectivo)
Nombre del paciente (apoderado):
Firma y huela del paciente:
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Fecha Importe pagado Tratamiento realizado Firma y huella del paciente