CDIGO

ANEXO 1 EPP-FO-01
EPP - CUESTIONARIO MDICO VERSIN: 1
PG. 1 DE 1

DIRECCIN NACIONAL DE SERVICIOS BIOMDICOS Fecha

/ /
Informacin personal
Apellidos y nombres:
DNI: Edad: Gnero: M F
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Lugar de residencia: Telfono de casa:
Direccin actual:
Grado de estudios: Lugar de estudios:
Correo electrnico:
Nombre de seguro: Nmero de pliza:
FDN:
Categora: Modalidad:
Edad deportiva: Edad de inicio:
Horas al da de Das por semana:
entrenamiento Horas a la semana:
Contacto de emergencia
Apellidos y nombres:
N Telefnico: Parentesco:

Antecedentes Personales
Cardiolgia SI NO
Ha tenido algn dolor, opresin y/o malestar en el pecho al realizar ejercicio?
Ha sufrido algn desvanecimiento o desmayo durante o despus del ejercicio?
Ha tenido dificultad excesiva para respirar, fatiga o palpitaciones durante el ejercicio?
Siente que se cansa o le dificulta respirar ms rpido en comparacin con sus compaeros durante
un ejercicio?
Le han detectado soplos cardiacos, presin arterial alta, colesterol alto, infeccin o inflamacin del
corazn, fiebre reumtica, problemas de las vlvulas cardiacas?
Le han realizado antes una prueba de esfuerzo, ecocardiograma, Holter o una Monitorizacin
ambulatoria de la presin arterial?
Alguna vez un mdico le neg o restringi su participacin en deportes por algn motivo?

Sistema Respiratorio SI NO
Sufre o ha sufrido de asma?
Tose o presenta sibilancias o dificultad para respirar durante o despus del ejercicio?
Ha usado o usa inhaladores?
Alguna vez ha tenido bronquitis, neumona, tuberculosis, fibrosis qustica u otra enfermedad
respiratoria?

Otros antecedentes mdicos SI NO

Alguna vez se ha enfermado cuando ha realizado ejercicio en el calor?
Alguna vez le diagnosticaron golpe de calor o hipertermia?
Le dan calambres musculares frecuentemente durante el ejercicio?
Alguna vez ha tenido problemas por alteracin de electrolitos o deshidratacin?
Tiene actualmente alguna enfermedad en curso?
Si contesto "SI" indique cual: ________________________________________________
Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades: mononucleosis infecciosa, gripe, herpes
zoster
Tiene o ha tenido en los odos infecciones, prdida de audicin o dolor?
 SI NO
Ha tenido o tiene algn trastorno de la sangre como anemia, enfermedad de clulas falciformes,
sangrado anormal, trastorno de la coagulacin u otro trastorno sanguneo?
Tiene o ha tenido infecciones recurrentes, como VIH/SIDA, leucemia o usa algn medicamento
inmunosupresor?
Presenta problemas de piel como erupciones, infecciones (hongos) u otros problemas de la piel?
Tiene o ha tenido enfermedad renal o vesical como sangre en la orina, dolor lumbar, clculos en los
riones, miccin frecuente o ardor al orinar?
Tiene o ha tenido enfermedad gastrointestinal como acides, nauseas, vmitos, dolor abdominal,
prdida de peso (mayor a 5kg), cambios en los hbitos intestinales, diarrea crnica, sangre en las
heces. Enfermedad de vescula, hgado o pncreas?

Ha tenido accidentes cerebros vasculares, accidente isqumico transitorio, dolores de cabeza ms

frecuentes y ms severos, epilepsia, depresin, ataques de ansiedad, hormigueos, debilidad
muscular, prdida de la sensibilidad o fatiga crnica?

Ha tenido enfermedades como diabetes mellitus, alteracin de la tiroides o hipoglicemia?

Ha tenido infecciones como meningitis, hepatitis (ictericia) o varicela?
Ha tenido artritis o dolor de las articulaciones, hinchazones y enrojecimiento no relacionados con
lesiones?
Le falta un rin o cualquier otro rgano par?
Ha tenido alguna lesin de un rgano interno como el hgado, bazo, riones o pulmones?
Ha sido operado alguna vez?
Si la respuesta es "Si", indique el tipo de operacin: ___________________________
Ha sufrido algn accidente con alteracin del estado de conciencia?

Antecedentes Familiares
Algn miembro de su familia menor de 50 aos tiene antecedentes de lo siguiente: SI NO
Muerte sbita sin razn aparente?
Desmayo inexplicable o convulsiones
Fallecimiento antes de los 50 aos debido a una enfermedad del corazn?
Sntomas de enfermedad cardiaca?
Problemas cardiacos como: arritmias cardiacas, aumento de tamao del corazn, cardiomiopata,
ciruga cardiaca, marcapasos o desfibrilador?
Presin alta o colesterol alto?
Alteraciones en la coagulacin, rasgo de clulas falciformes o la enfermedad de clulas falciformes?
Tuberculosis o hepatitis?
Reacciones adversas a los anestsicos?
Otra condicin, como accidentes cerebrovasculares, diabetes, cncer, artritis?
Si la respuesta es "Si", decribir la condicin: __________________________________
Desconoce su historia familiar?

SOLO MUJERES
SI NO
Alguna vez ha tenido un perodo menstrual?
A qu edad tuvo su primer perodo menstrual? ________________________________
Tiene ciclos menstruales regulares?
Cuntos ciclos menstruales tuvo en el ltimo ao?_____________________________
Fecha de su perodo menstrual ms reciente?________________________________
Ha tenido una fractura por estrs en el pasado?
Alguna vez le ha sido identificado un problema a nivel seo, como densidad sea baja (osteopenia u
osteoporosis)?
Est usted tomando hormonas femeninas (estrgenos, progesterona, pldoras anticonceptivas)?
Alguna vez ha tenido una enfermedad de transmisin sexual como gonorrea, sfilis, verrugas
venreas, clamidia u otra infeccin?
 SOLO HOMBRES
SI NO
Tiene dos testculos normales?
Alguna vez ha tenido una hernia o hinchazn alrededor de los testculos (varicocele, hidrocele)?
Alguna vez ha tenido una lesin en un testculo?
Alguna vez ha sido operado de un testculo no descendido, lesin u otro problema testicular?
Alguna vez ha tenido una enfermedad de transmisin sexual como gonorrea, sfilis, verrugas
venreas, clamidia u otra infeccin?

Cabeza y cuello SI NO
Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes problemas relacionados con su cabeza o cuello?
Lesin en los ojos u otros problemas con su visin?
Dolores de cabeza con el ejercicio?
Alguna vez ha tenido entumecimiento, hormigueo o debilidad en los brazos y las piernas o ha sido
incapaz de mover los brazos o las piernas despus de golpearse o caerse?
Tiene, o le han realizado una radiografa por inestabilidad del cuello? (atlantoaxial)
Ha tenido una lesin en los dientes?
Tiene algn diente cariado, perdido o suelto?
Tiene una prtesis dental o aparato?
Le han retirado sus cordales?

Lesiones SI NO
Alguna vez ha tenido una lesin en cara, cabeza, crneo o cerebro (incluyendo una conmocin
cerebral, confusin, prdida de memoria o dolor de cabeza debido a un golpe en la cabeza?

Ha tenido un problema o una lesin como un esguince, desgarro muscular o ligamentario, tendinitis,
hueso fracturado, fractura por estrs o lesin de las articulaciones (que le hizo perder una prctica o
competencia) en cualquiera de las siguientes reas de su cuerpo?:
Cuello o columna vertebral (incluyendo "latigazo cervical")
Espalda superior (columna torcica)
Espalda baja (columna lumbar)
Trax y/o costillas
rea del hombro
Brazo
Codo
Antebrazo
Mueca
Mano o los dedos
Pelvis, cadera o ingle (incluyendo hernia deportiva)
Muslo (incluyendo isquiotibiales y cudriceps)
Rodilla
Pierna (pantorrilla o espinilla)
Tobillo
Pie, taln o dedos del pie

Otros SI NO
Pruebas - Si no se ha mencionado anteriormente, ha tenido alguna otra prueba o examen por
cualquier lesin o enfermedad, que incluyan anlisis de sangre, rayos X, resonancia magntica,
tomografa computarizada, gammagrafa sea, ultrasonido, electroencefalograma (EEG),
electromiografa (EMG), estudios de conduccin nerviosa (NCS), electrocardiograma (ECG / EKG),
ecocardiograma (eco), prueba de esfuerzo u otras pruebas?

Si la respuesta es "Si", indicar la prueba: _____________________________________

Ha recibido alguno de los siguientes tratamientos para cualquier enfermedad?: SI NO
Ciruga?
Le han prescrito un cors, yeso, bota para caminar, rtesis, muletas u otro aparato?
Inyeccin de cortisona?
Le han prescrito otro tipo de rehabilitacin o terapia?
De ser "Si", indique el tipo: _________________________________________________
Alguna vez has pasado la noche en un hospital o ha sido internado en un hospital como paciente?
Ha sido remitido a un mdico especialista (cardilogo, neurlogo u otro mdico) para cualquier
condicin mencionada antes?

Equipo SI NO
Usa anteojos o lentes de contacto?
Utiliza actualmente alguno de los siguientes equipos de proteccin?:
- Gafas de proteccin?
- Equipo especial (almohadillas, abrazaderas, etc.)?
- Protector bucal?
- Usa casco?
Si la respuesta es "Si", indique desde hace cuanto tiempo?: _____________________

Nutricin SI NO
Le preocupa su peso o composicin corporal?
Est satisfecho con su patrn de alimentacin?
Es usted vegetariano?
Pierde peso para cumplir con los requisitos de peso para su deporte?
Su peso afecta la forma en que se siente sobre Ud. mismo?
Le preocupa que haya perdido el control sobre la cantidad que come?
Le produce nauseas cuando est incmodamente lleno?
Ha comido alguna vez a escondidas?
Actualmente sufre o ha sufrido de trastornos en la alimentacin?

Discusin SI NO
Tiene alguna otra preocupacin que le gustara discutir con un mdico?
De ser "Si", explicar:

Por la presente declaro que las respuestas a las preguntas anteriores son completas y correctas.

Deportista Padre/Madre/Apoderado

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