EXAMEN FÍSICO

El médico se mantendrá en una actitud vigilante y atenta, tratando de ampliar en todo lo posible la percepción y el hallazgo
de signos físicos. Conviene que el ambiente donde se haga el examen físico sea luminoso, templado y silencioso, y que no
haya límite de tiempo para su realización. El enfermo estará acostado, con una almohada, sin ropas, pero cubierto, para
respetar su intimidad y pudor. El médico deberá estar situado a la derecha del paciente, sentado con comodidad, aunque
se pondrá de pie cuando las maniobras que va a efectuar lo requieran.

En forma sucinta se puede decir que primero se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golpea (percusión) y se
escucha (auscultación), en ese orden. El examen se realiza de lo general a lo particular y con criterio topográfico (cabeza,
tórax, abdomen y extremidades) evaluando todos los aparatos y sistemas. Los exámenes instrumentales como la
termometría, la determinación de la tensión arterial y la observación del fondo del ojo se realizan en la parte final de la
sesión. Lo primero que se debe efectuar es la medida del peso y de la altura; es probable que si no se realiza de entrada,
se olvide. El dato del peso es fundamental para compararlo con las mediciones siguientes durante la evolución. Como cada
uno de los capítulos del examen físico se describirá en profundidad en los apartados correspondientes, se señalarán aquí
las nociones básicas y de orientación de cada uno de ellos.

Impresión general

➢ Nivel de conciencia: va desde la vigilia, somnolencia y estupor hasta el coma.

➢ Contenido de la conciencia: se refiere a la orientación temporoespacial, se investiga mediante preguntas como:
¿qué día es hoy?, ¿dónde estamos?, ¿cuántos años tiene?, ¿quién es el presidente de la República?
➢ Actitud o postura: está dada por la relación que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre sí. Si no se
observan anormalidades, se consignará ‘’actitud compuesta'’. Hay actitudes características, como la de plegaria
mahometana y la ortopnea.
➢ Decúbito: se define como la posición que adopta el paciente acostado en la camilla o la cama; así, se describirá el
decúbito dorsal o supino cuando el dorso del cuerpo se apoya sobre la cama; el ventral o prono en caso contrario,
o bien el lateral, izquierdo o derecho. Es importante señalar si el decúbito es indiferente u obligado o preferencial,
como ocurre en cie1ios cuadros clínicos (p. ej., cólico hepático, peritonitis, traumatismos), o bien, activo o pasivo;
en el primer caso, el enfermo se moviliza voluntariamente; en el segundo, hay algún impedimento que no permite
la movilización activa.
➢ Hábito constitucional: puede ser mediolíneo (atlético), longilíneo (asténico) o brevilíneo (pícnico). Para su
clasificación deben tenerse en cuenta la estatura, la longitud de las extremidades, el perímetro torácico y
abdominal, la adiposidad y el desarrollo muscular. Tienen mayor valor determinados háb itos constitucionales
adquiridos, como el de Chvostek de la hepatopatía crónica difusa en estadio cirrótico.
➢ Facies: corresponde a la gestualidad, color y simetría del rostro. Cuando no hay alteraciones, se denomina facies
compuesta. Hay facies características, como la de jugador de póquer del parkinsonismo, la hipertiroidea y la de
luna llena del Cushing.
➢ Estado de nutrición: es de difícil evaluación clínica y no puede inferirse solo del peso corporal o la magnitud del
panículo adiposo. Requiere una cuidadosa anamnesis alimentaria, el uso de parámetros antropométricos como el
índice de masa corporal (IMC) y el perímetro de la cintura, estudios inmunológicos (poblaciones linfocitarias) y
otros exámenes de laboratorio (albúmina).
➢ Estado de hidratación o del volumen del liquido extracelular (LEC): se evalúa mediante la inspección y la
palpación. Son signos de deshidratación el signo del pliegue y la lengua y las axilas secas. Son evidencias de
sobrehidratación el signo de la fóvea (godet), que pone de manifiesto la presencia de edema, la quemosis y los
derrames en las cavidades.

Sistema tegumentario (piel y faneras) Se observará toda la superficie de la piel para percibir cambios de color,
tumoraciones, cicatrices u otros elementos dermatológicos. Se observará asimismo el trofismo; en los adultos mayores es
habitual la presencia de piel atrófica. La palpación se emplea para determinar la temperatura cutánea y diferenciar entre
una piel seca y una húmeda. Se denominan faneras todas las manifestaciones pilosas: cabellos craneales, cejas, pestañas,
barba y bigote, vello axila, vello pubiano, vello corporal; las uñas de manos y pies y los pezones. Sus características se
relacionan con el sexo y con la edad, como la canicie y la calvicie en los ancianos, el vello pubiano romboidal en los hombres
o triangular en las mujeres. En las uñas se observarán el trofismo, los cambios de color y si se encuentran despegadas de
su lecho. A través de la piel se puede ver la circulación venosa, con sus características diferenciales en los casos de
hipertensión portal, o el síndrome mediastínico con obstrucción de la vena cava superior. Las dilataciones y elongamiento
de las venas se denominan várices, frecuentes en el embarazo y en la mujer posmenopáusica. Pueden provocar depósitos
de pigmento en la piel y trastornos tróficos, como la úlcera varicosa.

Sistema celular subcutáneo Está constituido por el tejido adiposo que se encuentra en todo el espacio subdérmico. Su
signo patológico más conspicuo es el edema, que aparece en los miembros inferiores en los pacientes ambulatorios y debe
buscarse en la región sacra en los enfermos que están en cama, ya que ocupa las zonas declives. Es característico de las
insuficiencias cardíaca, renal y hepática. Otros hallazgos son los nódulos, los tofos gotosos, los lipomas y los quistes
sebáceos. En el caso de que se examine a una paciente, junto con el examen del tejido celular subcutáneo se pueden
estudiar las mamas; se buscan cambios tróficos y nódulos. En el tejido celular subcutáneo se encuentran también el
sistema ganglionar periférico y las venas y las arterias.

Sistema linfático Los grupos ganglionares más accesibles son los submaxilares, los de la cadena carotídea en el cuello, los
de la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocleares y los inguinales. La patología que pueden presentar es
tumoral o inflamatoria/infecciosa. Entre los tumorales se describen los grandes ganglios de la cadena carotídea del linfoma
de Hodgkin, el ganglio de Virchow, el supraclavicular (manifestación del carcinoma gástrico) y los ganglios axilares del
carcinoma de mama. Entre los infecciosos o inflamatorios: los ganglios satélites de las infecciones y las adenopatías
múltiples de la mononucleosis infecciosa y de la rubéola.

Sistema venoso superficial Se inspeccionará el trayecto de las venas superficiales, se prestará especial atención a la
búsqueda de dilataciones (várices), trombosis y signos de inflamación (flebitis) y también a la presencia de trayectos
venosos anómalos (circulación colateral).

Sistema osteoarticulomuscular En los huesos se deben observar modificaciones de la forma y asimetrías, así como la
sensibilidad a la presión. En las articulaciones deberá evaluarse su movilidad activa y pasiva y la presencia de dolor y
deformaciones. Los músculos pueden ser tomados en conjunto y se estudian el tono, la fuerza, el trofismo y los
movimientos activos, pasivos. Conviene observar la simetría tanto en el tono como en la fuerza y el trofismo recordando
que, en los diestros, estas características son más marcadas a la derecha; ocurre lo contrario con los zurdos. La fuerza se
mide oponiéndose al movimiento del enfermo. El tono está aumentado en las lesiones de la primera neurona del sistema
piramidal y en las del sistema extrapiramidal. En el primer caso se llama espasticidad y en el segundo, rigidez. El trofismo
depende de la edad, la actividad física del paciente y el estado de la neurona motora periférica. La hipotonía es
característica de la lesión de la neurona motora inferior. Las atrofias se pueden encontrar en los inmovilizados, en los
adultos mayores y en los que presentan lesiones motoras periféricas como la poliomielitis.

Cabeza Se observarán los diámetros longitudinales y transversales; la dolicocefalia es el predominio del longitudinal y la
braquicefalia, del transversal. Se estudian los pabellones auriculares y los ojos y sus anexos, las fosas nasales, los labios y
la cavidad bucal, el grado de higiene y conservación de las piezas dentarias, la lengua, la mucosa yugal, las amígdalas y las
fauces. Se pueden estudiar los pares craneales en este momento o durante el examen del sistema nervioso.

Cuello Se observará su simetría (son causas frecuentes de asimetría las adenopatías y los bocios nodulares) y la presencia
de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación yugular y fístulas. La palpación general del cuello permite comprobar la
presencia de crepitaciones (enfisema subcutáneo), adenopatías, bocio, latidos, frémitos y craqueo laríngeo. Para evaluar
la movilidad cervical se realizan maniobras de motilidad activa y pasiva: flexión, extensión, lateralización y rotación. La
auscultación permite detectar soplos carotídeos y sobre la glándula tiroides.

Tórax En e l tórax se examinan los aparatos respiratorio y circulatorio. En general se observará la conformación torácica
para poner en evidencia aspectos constitucionales o malformaciones como el tórax de zapatero o acanalado, el tórax en
quilla o en carena y el tórax en tonel de los enfisematosos. Se buscarán asimetrías, cambios de color, cicatrices,
movimientos, latidos y tumoraciones. En las mujeres se pueden examinar las mamas.

Aparato respiratorio En la inspección se consignará:

❖ Tipo respiratorio: puede ser de dos tipos: masculino o costoabdominal y femenino o costal superior. Puede ser
modificado por patologías torácicas o abdominales.
❖ Frecuencia respiratoria: es de aproximadamente 18 respiraciones por minuto ( 12 a 24); taquipnea es el aumento
de la frecuencia respiratoria y bradipnea, su disminución.
❖ Profundidad respiratoria: la respiración puede ser superficial (hipopnea) o profunda (batipnea).
❖ Se indicará también el ritmo respiratorio y si se observan signos de dificultad ventilatoria.

En la palpación se buscarán cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos, y se explorará la expansión de los
vértices y bases pulmonares, la elasticidad del tórax y las vibraciones vocales. En la percusión se evaluará la presencia de
sonoridad, matidez o submatidez en las distintas regiones. Se estudiará la excursión de las bases pulmonares y se percutirá
la columna. En la auscultación se estudiarán los ruidos respiratorios normales en las distintas regiones (murmullo vesicular,
respiración laringotraqueal y broncovesicular) y la aparición de ruidos agregados (estertores, frotes, etc.).

La auscultación de la voz también puede proporcionar datos de importancia, como la broncofonía (aumento de la
resonancia de la voz normal) o la pectoriloquia áfona (escuchar con claridad la palabra articulada dicha en secreto).

Aparato circulatorio En la inspección se observarán los latidos localizados y generalizados. El choque de la punta normal
es habitualmente visible antes de los 40 años y debe estar situado en el quinto espacio intercostal por dentro de la línea
hemiclavicular. En la palpación se pueden percibir además de los latidos, frémitos o frotes. La percusión del corazón carece
de aplicación práctica y, en la auscultación, se escucharán los ruidos normales y patológicos, los silencios y los soplos. El
examen de los pulsos periféricos (carotídeo, radial, femoral, poplíteo, tibia] posterior y pedio) se puede realizar en este
momento, así como la determinación de la tensión arterial.

Abdomen En el examen del abdomen se investigarán el aparato digestivo y el genitourinario. En la inspección se

observarán la forma y simetría y la presencia de cicatrices, circulación colateral y latidos. La palpación debe comenzar con
la "mano de escultor’’ de Merlo: con la mano ligeramente cóncava se realiza una palpación muy superficial de la pared del
abdomen; esta maniobra permite la percepción de la temperatura y ayuda a disminuir el tono de la pared. Luego se
tomarán el tono, la tensión, el trofismo de los músculos; se investigará la presencia de hernias y se explorarán los diversos
puntos dolorosos. La palpación profunda permitirá examinar las vísceras huecas (marco colónico) y los órganos sólidos
(hígado, bazo y riñones). La percusión es útil para el diagnóstico de la ascitis. Mediante la auscultación se certifica la
presencia o la ausencia de ruidos hidroaéreos y soplos.

Aparato genital Comienza con la inspección de los genitales externos. En el hombre se palpan los testículos y los
epidídimos. La próstata se puede palpar mediante el tacto rectal. En la mujer; el tacto vaginal permite la investigación del
útero y los anexos.

Sistema nervioso Se deben investigar las funciones cerebrales superiores, la motilidad activa (fuerza muscular y reflejos)
y pasiva (tono y trofismo) y la marcha, la sensibilidad superficial y profunda, y la coordinación estática y dinámica. Los
nervios craneales deben evaluarse en forma independiente.