Examen Físico General.

 
Patrón Normal: Paciente normo lineo que deambula sin dificultad,
fascie y marcha no característicos de proceso patológico alguno.
Guarda decúbito activo indiferente. Pelos de buena implantación y
distribución normal. No alopecias. Unas con estrías longitudinales, no
lúnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No
manchas ni lunares. No presencia de circulación colateral. Tejido
Celular Subcutáneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8 Oc. Peso
habitual: 172 libras. Peso actual;168 libras. Talla: 171 cms.
 
Desde el primer contacto visual con el paciente y valiéndonos de la
inspección, podemos ir evaluando aspectos generales tales como:
 
A). Constitución: El individuo puede ser:
     Brevilineo: De tronco bien desarrollado con extremidades cortas
y gruesas. Poca estatura y son corpulentos.
     Normo líneos: Son bien proporcionados.
     Longilineos: Desarrollo desproporcionado de los miembros y el
tronco pequeño.
 
B). Deambulacion:
     Deambula sin dificultad.
     Deambula con dificultad.
     No deambula.( sillón, camilla).
 
C). Decúbito: Se refiere a la posición del paciente en la cama:
     Decúbito supino o dorsal. (acostado sobre su espalda).
     Cecubito ventral o prono. (acostado boca abajo).
     Decúbito  lateral. (derecho o izquierdo).
 
El decúbito puede ser también:
     Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con
tendencia generalmente a deslizarse hacia la pielera de la cama,
o hacia cualquier otro lado. Coloca la posición en que se le
coloca en la cama. Se encuentra habitualmente en los casos en
que el enfermo ha perdido el conocimiento o se halla sin fuerzas
o extremadamente debilitado.
      Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia
voluntad y fuerza y puede ser indiferente o forzado según se
modifique o no a voluntad sin inconveniente o molestia.
 
 
D). Marcha: De gran valor diagnostico sobretodo en la enfermedades
del Sistema Nerviosos . Se debe observar no solo el modo de caminar,
sino también la posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la
actitud de la cabeza. Entre ellas: marcha guadanante, marcha ataxica,
marcha cerebelosa, etc.
 
E). Fascie: El aspecto y/o configuración de la cara, la expresión facial
o fisonómica es de vital importancia en el examen físico, así:
     Sistema Respiratorio: fascie adenoidea, fascie neumónica, etc.
     Sistema Cardiovascular: fascie aortica, etc.
     Sistema Digestivo: fascie hepática, etc.
     etc.
 
F). Coloración de la piel: Varia en dependencia de la edad, raza, sexo,
y lugar del cuerpo. Entre las alteraciones que podemos encontrar:
palidez, rubicundez, seudo ictericia, melanodermias, vitíligo, manchas
acrómicas, cianosis, ictericia, etc.
G). Faneras:
     Pelos: Debemos observar: cantidad, distribución, implantación y
calidad, de acuerdo a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo,
cejas, pestañas, barba, bigote, axilas y pubis.
     Uñas: Debemos observar: forma, aspecto, resistencia,
crecimiento y color. Pude haber: Onicofagia (se come las unas),
Onicodistrofia (deformidades en las uñas) ,Onicomicosis(hongos
en las uñas).
H). Circulación colateral:      Cuando existe un obstáculo por
obstrucción, compresión o estrechamiento a la circulación sanguínea
en los grandes vasos arteriales o venosos, todos los vasos que se
anastomosan con el tronco afectado se dilatan considerablemente en
un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta
dilatación vascular es visible en los vasos superficiales a merced de
los cuales se restablece en parte la circulación sanguínea interrumpida
por el obstáculo, se conoce con el nombre de circulación colateral.
I). Tejido Celular Subcutáneo: Normalmente en el se encuentra el
tejido adiposo, por lo que se debe observar si el paciente mantiene su
peso normal o si esta delgado por haber disminuido o desaparecido su
panículo, o por el contrario, si esta obeso por haber aumentado el
mismo. Se debe comprobar el peso. Puede haber:
     Edemas: Si el liquido que ocupa los espacios intersticiales se
encuentra patológicamente aumentado.(edema cardiaco, renal,
nutricional, etc).
     Mixedema: El Tejido Celular Subcutáneo se encuentra infiltrado
por una sustancia dura y elástica de naturaleza mucoide. No
deja godet, se acompaña de sequedad y descamación de la piel,
fragilidad y escasez de pelos.
     Enfisema subcutáneo: Existe en el Tejido Celular Subcutáneo
determinando la deformidad y aumento de volumen de la región,
es gas, casi siempre aire, hay crepitación característica a la
palpación.
J). Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido  en
los tejidos y el emitido por el organismo. Puede ser:
     Normal: entre 35oC. –36,8oc.
     Febrícula: entre 37oc. – 37,9oc.
     Hipertermia: 38 oc y mas.
K). Peso y Talla: Para la realización del peso, debemos primeramente
cerciorarnos del buen estado de la pesa a utilizar. En cuanto al
paciente tener las precauciones de preguntarle: si ingirió alimentos
recientemente, si defeco u orino, que este ligero de ropas y
descalzado, también ayudarlo a subir y bajar de la pesa sea cual fuera
su edad ,  sexo y estado. Generalmente acostumbramos a  colocar al
paciente de frente a la pesa, pero cuando conjuntamente vamos a
tallarlo es conveniente desde un inicio colocarlo de espaldas al
tallimetro, a fin de evitar el volteo del mismo sobre la pesa sobre su
superficie movible, lo cual podría provocarle una caída, o el tener que
bajarse y volver a subir a la pesa.
Para la realización de la medición debemos garantizar que el paciente
este parado lo mas erecto posible, con la cabeza erguida, los talones
unidos y lo mas pegado posible a la torre de la pesa.
La lectura del peso debe realizarse frente a la pesa y no desde
cualquier otra posición, ya que puede leerse de manera falseada.
Luego de obtener el peso actual y la talla, debemos conocer sobre el
peso habitual del paciente, lo cual nos permitirá conocer las
diferencias actuales, ya bien sean por exceso o por defecto, en
relación con el peso que habitualmente ha mantenido el mismo.
 Examen Físico Regional.
 
Patrón Normal:
     Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.
     Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los
movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación.
Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente.
No ingurgitación yugular. No adenopatías.
     Tórax: De aspecto y configuración normal.
     Mamas:   Sin alteraciones.
     Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado),
depresible, que sigue los movimientos respiratorios y el golpe de
tos. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No
visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos
Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.
     Columna vertebral: Sin alteraciones.
     Región glútea: Sin alteraciones.
     Extremidades  Superiores e inferiores: Sin alteraciones.           
A)   Cabeza: Comprende el cráneo y la cara, los aspectos mas
importantes a tener en cuenta son: La posición y los
movimientos de la cabeza, el tipo de cráneo y de cabellos, así
como la implantación de estos en la frente, en el cual debemos
tener en cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las
mejillas y el mentón, en los, ojos: color, pupila, iris, conjuntivas,
cornea, si existe estrabismo, si existe exoftalmos o
enoftalmos,  además  las pestañas  y las cejas. En la nariz
notaremos su aspecto, forma y tamaño; y en las orejas, el
pabellón y el conducto auditivo externo.
B)   Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posición,
movilidad, latidos y tumoraciones. Deben explorarse las regiones
parotideas, submaxilares y sublinguales, así como la región
supraclavicular y la nuca. En el examen del tiroides precisar su
forma, tamaño, situación, movimientos, etc. Además de los
órganos que transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza
con el tronco, en esta región se hallan otras de suma
importancia: la hipo laringe, la laringe, las glándulas tiroides y
paratiroides y numerosos ganglios( preauriculares,
retroauricurales. Occipitales, submentonianos, submaxilares,
carotideos  y supraclaviculares. Presencia o no de resalto larigeo
– traqueal.
 C)  Tórax: Debemos observar alteraciones y tipos de tórax, si
existen alteraciones globales del tórax; paralítico, enfisematoso,
raquítico, infundibuliforme, etc, o alteraciones parciales del tórax:
abovedamientos o depresiones de un hemitorax. Debemos
explorar igualmente las mamas: En la inspección( si son
simétricas, características de la piel de las mismas, así como
cualquier alteración que exista tanto en el pezón ,como en la
areola.)A la palpación ( debemos dividir en 4 cuadrantes:
superior externo, superior interno, inferior interno e inferior
externo; llevando este mismo orden para realizar la palpación, o
sea a favor de la manecillas del reloj, siempre de la periferia al
centro terminando en el pezón. Debemos tener presente que
conjuntamente con la palpación de las mamas, debemos hacerlo
también en las regiones axilares buscando la presencia de
adenopatías. 
D)  Abdomen: Para su exploración debemos valernos de los 4
métodos de la exploración clínica:
 
     Inspección: En la configuración debemos observar si esta
distendido o excavado(de manera localizada o
generalizada). La presencia de vergetures, si existe
circulación colateral(tipo y dirección).Si hay cicatrices.
Ombligo (ulceras, hernias eventaciones). Si sigue los
movimientos respiratorios y el golpe de tos.
     Palpación: Para la realización de la misma debemos dividir
imaginariamente el abdomen del paciente en 9 cuadrantes:
 
1.    Región o fosa iliaca izquierda.
2.    Flanco izquierdo.
3.    Hipocondrio izquierdo.
4.    Epigastrio.
5.    Hipocondrio derecho.
6.    Flanco derecho.
7.    Región o fosa iliaca derecha.
8.    Hipogastrio.
9.    Mesogastrio.
 
La palpación puede
realizarse valiéndonos de una mano (palpación monomanual), o de
ambas manos ( palpación bimanual), primero se realiza una palpación
superficial y posteriormente una mas profunda.
Si el paciente ha referido presencia de dolor de localización definida,
no se debe comenzar por dicha zona. De no haber dolor preciso, por
lo general debemos comenzar por la fosa iliaca izquierda, ascender
por el flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado, pasar a epigastrio y
mesogastrio, continuar al hipocondrio derecho, flanco derecho hasta la
fosa iliaca derecha, palpando finalmente el hipogastrio. Si detectamos
alguna tumoración durante la palpación, debemos tener en cuenta sus
características: localización, tamaño, forma, superficie, sensibilidad,
movilidad y consistencia.
 
     Percusión: Se realiza con el paciente en decúbito supino, salvo
excepciones, con ella se trata de identificar los distintos sonidos
abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza
mas o menos sólida de las vísceras intra abdominales. Al
realizar la misma, el timpanismo abdominal puede ser normal, o
por el contrario existir; hipertimpanismo, hipo timpanismo o
matidez.
 
Hipertimpanismo: corresponde a un aumento de aire atmosférico  o
gases a otro orden, en las vísceras huecas o en la cavidad libre del
peritoneo.
 
Hipo timpanismo. Si existe por la presencia de gas a gran tensión o
por una relativa densificación de las vísceras huecas.
 
Matidez: Generalmente se debe a la presencia de líquidos a gran
tensión, particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificación
manifiesta de una víscera hueca, o al aumento de tamaño de las
vísceras normalmente macizas, o también, a la formación de tejido
tumoral a cualquier nivel del abdomen.
 
E). Columna vertebral:
     Inspección: Se debe examinar con el paciente desnudo y los
brazos colgantes, en un local con buena iluminación.
Observaremos la postura, altura de las cinturas escapulares y
pelviana(en busca de asimetría), aumento o disminución de la
cifosis dorsal(convexidad posterior). Observaremos si los
hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las escápulas
 hace mayor prominencia que la otra, si la columna mantiene sus
incurvaciones normales, si las caderas están al mismo nivel y si
es mas marcado o no el pliegue glúteo de un lado.
Posteriormente colocaremos al paciente de perfil y
observaremos las incurvaciones que presenta la columna, que
normalmente tiene una concavidad superior cervical, una
convexidad dorsal y una concavidad lumbar.
     Palpación: Se realiza tomando entre los dedos índice y pulgar
las pequeñas eminencias óseas que se encuentran a lo largo de
la misma( apófisis espinosas), e imprimiéndole movimientos
laterales observamos si determinan dolor. Posteriormente
realizamos la compresión de los puntos que se encuentran entre
dos apófisis espinosas a unos 2 centímetros, a ambos lados de
la línea media( punto de emergencia de las raíces),
comprobando si hay dolor o no . Finalmente se procederá a la
palpación de los músculos paravertebrales, comprobándose el
grado de espasticidad que puedan tener.
 
F). Región glútea: Debemos precisar si existe púrpura, abscesos por
inyecciones enquistadas, tumoraciones y/o cualquier alteración.
G). Extremidades:
       A). Superiores:
     Brazos y antebrazos: debemos explorar: forma, posición,
trofismo muscular y óseo.
     Manos: forma , tamaño, color , movimientos, trofismo y
humedad.
     Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva.
     Articulaciones: (hombros, codos, muñecas, interfalangicas):
actitud, forma, tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial,
movimientos activos y pasivos.
 
B). Inferiores:
     Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posición,
trofismo muscular y óseo.
     Pie: Forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y
humedad.
     Dedos: forma, tamaño, color, movilidad activa y pasiva.
     Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas):
actitud, forma, tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa
sinovial, movimientos activos y pasivos.
  
 

Examen Físico por Sistemas y Aparatos.

 
I. Sistema Respiratorio.
Patrón Normal:
     Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
     Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica
mediante maniobra vértice – base. Vibraciones vocales
conservadas.
     Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
     Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No
estertores.
 
Inspección:
     Estado de la piel(color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias
musculares, edemas, circulación colateral, etc).
     Configuración del tórax( tipo de tórax, deformidades torácicas:
abovedamientos depresiones, etc)
     Movimientos respiratorios(frecuencia, ritmo, amplitud, etc).
 
Palpación:
Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección.,
añadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácicas e
intensidad de las vibraciones vocales.
     Sensibilidad: Nos permite explorar por palpación el dolor
provocado y comprobar el dolor espontáneo, precisando sus
características.
     Elasticidad: Mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en
el adulto. Para comprobar la expansibilidad torácica, debemos
valernos de la maniobra Vértice – Base, para ello:
Las manos abarcan las porciones posteriores y laterales de las bases
pulmonares, de tal forma que los pulgares se aproximen a la línea
media vertical a la altura del ángulo inferior de los omoplatos, y los
extremos de los otros dedos alcanzan la línea media axilar.
 
      Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales
durante la fonación y se trasmiten por la columna de aire del
 árbol traqueobronquial hasta el pulmón. Pueden estar:
Aumentadas (Hiperventilación pulmonar, condensaciones
pulmonares, etc);Disminuidas ( por aumento de grosor de la
pared torácica, obstrucción bronquial por cuerpo extraño,
tumores, etc); Abolidas ( Grandes derrames pleurales, etc);
Conservadas (en procesos patológicos poco extensos, etc).
 
Percusión:
Tiene lugar realizando la
percusión digito – digital en cada espacio intercostal desde el vértice
hasta la base en ambos campos pulmonares.
En la Sonoridad pulmonar puede haber:
     Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido aéreo del
pulmón con la disminución de la densidad, o bien a que la
percusión hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares.
     Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento
de la densidad, o en Interposiciones de líquidos, sólidos y de
gases a gran tensión.
      
Auscultación:
A). Ruidos respiratorios normales:
     Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla
escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por
un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al ruido
provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite
aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.
B). Ruidos Adventicios o Sobreagragados:
     Estertores:
1.    Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser:
Roncos: Provocados por el paso del aire a través de los
estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso
calibre. Semejan al ronquido de un hombre que duerme.
Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial
en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes
o por espasmo de los músculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar
violentamente por la hendidura de una puerta.
 
Húmedos, mucosos o burbujosos: Pueden ser:
Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes
alveolares de os moldes fibrino leucocitarios, la movilización con la
 inspiración de trasudados alveolares, fluidos o el desplegamiento
de las paredes alveolares colapsadas.
Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de
aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de
estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio.
 
II. Sistema Cardiovascular.
Patrón Normal:
     Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable.
No deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C.
80/mto. Pulsos presentes y sincrónicos. No varices ni micro
varices.
 
     Percusión (de poco valor). Área de submatidez cardíaca dentro
de limites normales.
     Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No
soplos. T.A. 120/80 mm Hg.
 
 
 
Focos de auscultación:
     Focos de la base:
Aórtico: 2do espacio intercostal derecho.
Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo.
     Focos de la punta:
Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón).
Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo( a nivel de la línea media
clavicular.)
 
III. Sistema Digestivo.
Patrón normal:
     Boca: labios ( de coloración normal, no desviación de las
comisuras labiales),mucosa húmeda, dentadura (conservada),
lengua (de forma tamaño y color conservados, bien papilada y
húmeda).Oro faringe(sin alteraciones).
     Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no
rebasa el reborde costal izquierdo).
     Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.
     Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones ,próstata de
forma, tamaño y consistencia conservados.
 
 
 
IV. Sistema Genitourinario.
Patrón Normal:
 
     Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios.
Región lumbar( no signos inflamatorios ni tumoraciones)
     Palpación: Riñones no palpables ni peloteables. Puntos
pielorrenoureterales (P.P.R.U.) anteriores y posteriores no
dolorosos.
P.P.R.U. Posteriores:
Costovertebral (ángulo formado por el borde inferior de la 12ma costilla
y la columna vertebral).
Costo muscular. ( borde inferior de la 12ma costilla con el borde
externo de la  masa muscular espinal.
P.P.R.U. Anteriores:
Ureteral superior(línea umbilical en intersección con borde externo del
músculo resto externo.
Ureteral medio: ( unión de la línea iliaca con una vertical levantada
desde la espina del pubis.
Ureteral inferior(corresponde a la entrada del uréter a la vejiga, se
explora mediante el tacto rectal o vaginal.
 
V. Sistema Hemolinfopoyetico.
Patrón Normal:
     Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares,
inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En
caso de palpar alguno, describir: localización, numero ,tamaño,
consistencia, movilidad, sensibilidad y simetrías).
     Bazo: No palpable, ni percutible.
 
VI. Sistema Osteomioarticular.
Patrón Normal:
     Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y
trofismo conservados.
     Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción
ni edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades
óseas, no dolorosos a la palpación.
      Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados
en todas las articulaciones.
 
 
VII Sistema Nervioso.
Patrón Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y
coherente, buena comprensión y expresión, Memoria inmediata,
reciente y tardía conservadas.
 
     Tono muscular: Grado de tensión de los músculos (inspección,
palpación, relieve y consistencia de los músculos, resistencia a
los movimientos pasivos: hipertónico (Parkinson, hipotónica
(miopatias) ,distonico (hipo o hipertonías).
     Trofismo: Simetría de los miembros: inspección, palpación,
medición .(Atrofia, hipo o hipertrofia).
 
     Motilidad:
Voluntaria:
                 Pasiva (tono muscular).
                 Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza).
Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc).
 
     Taxia:
(Coordinación de los movimientos.)
 
A). Estática:   . Romberg Simple: De pie en actitud militar, después
con  los ojos cerrados.
                       . Romberg Sensibilizado: Tocar la rodilla con el talón
opuesto o la punta del pie tocando el
talón                                                               opuesto con los ojos
cerrados.
 
B). Dinámica:    . Índice – índice.
                          . Índice – nariz.
                          . Talón - rodilla.
                          . Diadococinesia. (imitar el movimiento del que
acciona   las marionetas).
 
     Praxia:
 
Movimientos Transitivos: (abrocharse la camisa o desabrochársela)
Movimientos intransitivos:(que escriba sin lápiz o se peine sin peine).
Movimientos Imitativos:( imitar nuestros movimientos).
 
     Sensibilidad.
        
A).Superficial Consciente. (cutánea): Comprobar puntos simétricos).
. Táctil (con un trozo de algodón, yema de los dedos, etc).
. Dolorosa.(con la punta de un alfiler).
. Térmica. (con un tubo de ensayo frío o tibio).
 
B). Profunda Consciente:
.  Barestesia. (presión). Se presiona con la punta de los dedos.
. Barognosia.( peso) se pone un peso en cada mano y se pide
compararlos.
.   Bariestesia(actitud segmentaria) en dedos de manos y pies.
.   Estereognosia.(reconocer objetos).Formas, características, etc.
.Palestesia.(vibración).En superficies óseas: epífisis de huesos largos.
 
C). Sensibilidad Visceral. ( compresión de testículos, traquea, mamas,
etc).
 
     Reflectividad.
 
A). Osteotendinosa (profunda).Paciente relajado y el estimulo lo
suficientemente intenso, no exagerado, rápido y en el sitio adecuado.
    . Bicipital. ( flexura del codo).
    .Tricipital. (tomar el brazo a nivel del codo y dejar caer el antebrazo
en   ángulo recto y percutir el tríceps: se deberá producir la extensión
del antebrazo sobre el brazo.
     . Estilo – radial: Percutir el apófisis estilo ideo del radio: se deberá
producir flexión del antebrazo y supinación, así como supinación y
flexión de los dedos.
     . Rotuliano o patelar: Rotula.
     . Aquiliano: En el Tendón de Aquiles.
     . Superciliar: En la arcada superciliar: Se deberá producir la
contracción del orbicular de los párpados.
     . Medio pubiano: con los muslos separados y piernas algo
separadas se debe percutir en la sínfisis del pubis, se deberá producir
doble tracción de los músculos abdominales y aproximación de
ambos.
     . Naso palpebral: Se deberá percutir en la raíz de la nariz,
debiéndose producir parpadeo de ambos ojos.
     . Maseterico: Con la boca entreabierta, percutir en el mentón,
deberá producirse la elevación de la mandíbula.
 
B). Reflejos Superficiales o cutáneo mucosos.
 
    . Corneo – conjuntival. Algodón o pañuelo en la cornea, se deberá
producir contracción orbicular.
    . Cutáneo – abdominal: Con el mango del martillo y/o yema de los
dedos en región infra, supra y umbilical: se deberá producir la
desviación del ombligo hacia el lado estimulado.
     . Plantar normal; Babinski.(al estimular la planta de los pies, se
deberá producir la flexión de los dedos sobre la planta del pie
estimulado.
 
     . Esfera meníngea:
        Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe
levantar el tronco al paciente: positivo si flexiona las
rodillas y resulta dolorosa la maniobra.
        Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aquí se levantan las
piernas rectas aplicando una mano sobre las rodillas.
Cuando se eleva a cierta altura se flexiona la rodilla y
provoca dolor.
        Brudzinski:
 
-         Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la
cabeza ,y los miembros se flexionan en la rodilla y en
la cadera.
-         Reflejo contralateral: Flexionar un muslo sobre la
pelvis, en el miembro opuesto se reproduce el
movimiento. 
 
Pares Craneales:
 
1.    Olfatorio: Explorar ambas fosas nasales por separado.(Olores).
2.    Óptico: Se debe explorar cada ojo por separado(Agudeza visual,
visión de los colores, fondo de ojo, etc.)  
 3.    Pares III, IV y VI: Movimientos oculares dentro de limites
normales. Porción intrínseca del III Par.(reflejo foto motor,
consensual, de acomodación, de convergencia, conservados). 
4.    Trigémino: Porción sensitiva sensibilidad táctil, térmica y
dolorosa de la piel de la cara conservadas).Porción motora
(Reflejos corneal, mandibular y estornutatorio presentes.
5.    Facial: Porción sensitiva(Sensibilidad gustatoria en los 2/3
anteriores de la lengua conservada. Sensibilidad táctil, térmica y
dolorosa a nivel del pabellón auricular conservada).Porción
motora( Movimientos de los músculos de la mímica conservados.
6.    Estato- acústico: Rama Coclear.( Paciente que escucha la voz
cuchicheada a la misma distancia en ambos oídos.).Rama
Vestibular.( Marcha fluida y coordinada en línea recta).
7.    Glosofaríngeo: Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua
conservada
8.    Neumogástrico: Examen del velo del paladar.(Ordenamos decir
aahh con la boca abierta, se deberá elevar el velo del paladar.)
Examen de las cuerdas vocales.( afonía, voz bitonal, etc).
9.    Espinal: Inspección del cuello y nuca no observándose
asimetrías, tono y fuerzas musculares de los
esternocleidomastoideos y de los trapecios conservadas.
10.                      Hipogloso: Inspección de la lengua dentro de la cavidad
bucal, no atrofias, no desviaciones de la punta de la lengua,
fuerza muscular de la lengua segmentaría conservada.
                         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conclusiones:
 
     Aunque para el estudio y mayor comprensión del Examen Físico
dividamos este en tres partes, deberá Usted tener presente que
el mismo lo iremos realizando indistintamente, siguiendo el orden
cefalo – caudal aprovechando el mismo orden para explorar
aquel sistema que se corresponda con la porción o parte en que
nos encontremos en cada momento.
 
     Deberá usted también tener presente que si por cualquier razón
tiene que regresar hacia una parte superior del cuerpo desde
una inferior, teniendo presente el principio que plantea que las
partes inferiores son menos limpias que las superiores, deberá
usted lavarse las manos antes de regresar.
 
     También deberá tener presente que siempre iremos
examinando  primero la parte distal , y luego la proximal.
 
     Cuando se trate de una parte par, usted deberá igualmente
comparar ambas.
 
     Se aconseja no medir los signos vitales conjuntamente con la
realización del examen físico, sino medir primero estos, y realizar
posteriormente el examen .
 
 
 
 
Cuadro fisiopatológico

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL ESTUDIO

NEUMONÍA
DEFINICIÓN
La neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una infección por muchos
organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensación
originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado, además es
una enfermedad común que afecta amillones de personas cada año, esta puede ser desde muy
leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al
igual que de la edad y del estado de salud subyacente.
ETIOLOGÍA:
Hay cinco causas principales de la neumonía: Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros agentes,
como el pneumocystis, Varios agentes químicos.
FISIOPATOLOGÍA:
Existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado
aquí el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se
desvía alrededor de los alvéolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado
puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración
de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas son especialmente
susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están dañadas
o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
Traqueotomía, además aquellos que han sido anestesiados recientemente, también en personas
que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con
mioma múltiple) sin embargo en alcohólicos es donde existemayor peligro de aspiración. Por
otra parte la neumonía nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y
mortalidad importante.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
1. Fiebre, escalofríos y sudoración.
2. Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, Y purulenta… (según
el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca.
3. Dolor torácico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y
malestar general.
4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultación pulmonar en el área
afectada.
COMPLICACIONES:
1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.

EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS:

 1.Radiografía de tórax
2.Gram. y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los síntomas
2. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumonía poco
frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro
del pulmón.
3. Gasometría arterial para verificar qué tan bien se está oxigenando la sangre.
4. TC de tórax
5. Cultivo de líquido pleural si hay presencia de líquido en el espacio que rodea los
pulmones
6. Pruebas Invasivas: Se puede proceder a la realización de una broncoscopia para
determinar la patogenía y recoger de muestras de tejido pulmonar.

TRATAMIENTO MEDICO:
1. Si se trata de un caso de infección bacteriana, es con antibióticos; sin embargo, si la
neumonía es causada por un virus, los antibióticos no son efectivos. En algunos casos, es difícil
distinguir entre neumonía bacteriana y viral, de tal manera que se pueden prescribir
antibióticos, además con la ayuda de esteroides.
2. Terapia respiratoria (palmo-percusión) y nebulizaciones.
3. Consumir mucho líquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.
4. Controlar la fiebre con antipiréticos ( no usar aspirinas en niños)
FUNDAMENTOS TEÓRICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
Dorothea E. Orem inició su carrera como enfermera a comienzos de la década de 1930, después
de obtener su diploma RN (Researching Nursing) en el Providence Hospital School of Nursing,
en Washington, DC.
La teoría de Orem consta de tres teorías relacionadas, que en conjunto se refieren a la Teoría
General de la Enfermería de Orem, la cual, se adapta a los problemas y necesidades del
paciente, a quien se aplica el Proceso del Cuidado de Enfermería mediante la realización de este
trabajo.
1. a. Información general: Describe y explica el autocuidado: Se basa en los conceptos de
autocuidado, la agencia de autocuidado, los requisitos de autocuidado y demanda de
autocuidado terapéutico. Promociona la meta del autocuidado del paciente.
b. Autocuidado: Abarca todas las actividades llevadas a cabo de forma independiente por
un individuo para promocionar y mantener el bienestar personal durante toda su vida.
C. Agencia de autocuidado: Es la capacidad de un individuo para llevar a cabo las
actividades de autocuidado. Consta de dos agentes: el agente de autocuidado
(persona que proporciona el autocuidado) y el agente de cuidado dependiente (persona
que proporciona cuidados a otros, como un padre que cuida a su hijo).
D. Requisitos de autocuidado: Son las acciones o medidas utilizadas para proporcionar
autocuidado; también se les denomina necesidades de autocuidado. Constan de tres
categorías: universales (requisitos comunes en todos los individuos, como
el mantenimiento del aire, el agua, la ingestión de alimentos y la eliminación; actividad
 equilibrada, descanso, aislamiento e interacción social; y la prevención
de accidentes ypromoción de la normalidad), del desarrollo (requisitos de autocuidados
universales específicos consecuencia de la maduración o de nuevos requisitos
desarrollados como resultado de una situación o un suceso, tales como la adaptación a la
perdida del (la) esposo(a) o a cambios de laimagen corporal), y de la desviación de la
salud (requisitos que son el resultado de una enfermedad, lesión o alteración de su
tratamiento; incluye acciones como la búsqueda de asistencia médica, la realización del
tratamiento prescrito, y aprender a vivir con los efectos de la enfermedad o del
tratamiento)
e) Demanda de autocuidado terapéutico: Se refiere a aquellas actividades de autocuidado
necesarias para satisfacer los requisitos de autocuidado. Implica la utilización de acciones
para mantener la salud y el bienestar; cada una de las demandas de autocuidado
terapéutico del paciente varía durante su vida. Puede producirse un déficit de
autocuidado cuando supera a la agencia de autocuidado del paciente.
2. La teoría del Autocuidado:
3. Teoría del déficit de autocuidado:

a. Información general: Es el enfoque central de la teoría general de la enfermería de Orem.

Explica cuando se necesita la enfermería. Describe y explica cómo las personas pueden ser
ayudadas por medio de enfermería.
b. Déficit de autocuidado: Surge cuando la agencia de autocuidado no es capaz de satisfacer los
requisitos de autocuidado (cuando un paciente no puede administrarse su propio autocuidado).
Necesita la enfermería para satisfacer requisitos de autocuidado mediante cinco métodos de
ayuda: actuar o hacer para, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno que fomente la
capacidad del paciente para satisfacer sus demandas actuales o las futuras.
3. Teoría de sistemas de enfermería:
a. Información general: Hace referencia a la serie de acciones que realiza la enfermera para
satisfacer las necesidades de autocuidado del paciente. Está determinada por los requisitos de
autocuidado y por la agencia de autocuidado del paciente, compuesta de
tres sistemas (totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio y de apoyo- educativo)
para satisfacer los requerimientos de autocuidado del paciente; cada sistema describe las
responsabilidades enfermeras, los roles de la enfermera y del paciente, las relaciones entre la
enfermera y el paciente y los tipos de acciones requeridas para satisfacer la agencia de
autocuidado y la demanda de autocuidado terapéutico del paciente.
b. Sistemas de enfermería: El sistema de enfermería totalmente compensatorio se utiliza
cuando la agencia de autocuidado del paciente es tan limitada que el bienestar del paciente
depende de otros (por ejemplo un paciente inconsciente) El sistema de enfermería
parcialmente compensatorio se utiliza cuando un paciente puede satisfacer parte de los
requisitos de autocuidado, pero requiere de la ayuda de la enfermera para satisfacer otros; la
enfermera y el paciente desempeñan los papeles principales en la realización del autocuidado
(por ejemplo, un paciente que puede bañarse pero que necesita ayuda para vestirse) El sistema
de enfermería de apoyo- educativo se utiliza cuando un paciente puede satisfacer los requisitos
de autocuidado pero necesita ayuda en la toma de decisiones, el control de la conducta o en la
adquisición de habilidades( por ejemplo, un paciente con hipertensióncontrolada que busca
información adicional de la enfermera sobre la dieta); en este sistema, la enfermera intenta
promocionar el órgano de autocuidado.

 Patrón perceptivo - Control de salud

Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como enferma, pero dice que esta bastante
mejor"
Familiar refiere que "la usuaria no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de conciencia"
 Patrón Nutricional – Metabólico

La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene sonda nasogástrica.
Temperatura: 39ºC
Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque tiene días que no se alimenta
normalmente"
 Patrón de Eliminación

Necesita ayuda para la eliminación urinaria, tiene sonda de Foley.

La usuaria presenta una herida quirúrgica a nivel periumbilical.
Respiración: Tos productiva
P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x’
 Movilidad

Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado de conciencia.

Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejercicio de la usuaria
debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba
normalmente".
- Patrón Cognoscitivo - Perceptivo
Familiar refiere "que a la usuaria le es difícil tomar decisiones y que presenta dolor a nivel de la
cabeza pero desconoce tipo e intensidad"
 Patrón de Autopercepción – Autoconcepto

Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal de la usuaria,

debido a que ha adelgazado"
Familiar refiere "preocupación de que la usuaria no vuelva a ser la misma de antes"
Familiar refiere "aceptación, miedo y ansiedad por parte de la usuaria hacia
el plan terapéutico"
 Patrón de Rol y Relaciones
Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con lenguaje incoherente, sin capacidad
de responder de manera clara y precisa la pregunta formulada.
 Patrón de Sexualidad y Reproducción

La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la usuaria debido a que está hospitalizada e
inconsciente.
 Patrón de Adaptación y Tolerancia al estrés

El signo de estrés observado en la usuaria es la ansiedad.

 Patrón de Valores y Creencias

Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de tranquilidad".

CONCLUSIÓN
Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado a la
conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y
primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta
metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para
conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a
conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la
aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el
usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.
Es importante reconocer que la neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una
infección por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos. en el cual existe
una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado. Y que el
intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía
alrededor de los alvéolos no funcionales.
Dependiendo además de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con
frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración de materiales infectados a los
bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas
personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes
con: Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, aquellos que han sido
anestesiados recientemente, también en personas que padecen una enfermedad que afecta a la
respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma múltiple), en alcohólicos donde existe
mayor peligro de aspiración. Sin poder olvidar que la neumonía nosocomial ( adquirida en el
hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este estudio de
caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de los planes de cuidado.
RECOMENDACIONES
El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al niño (escolar) a que mantenga los
siguientes hábitos y así poder evitar una recaída como son:
1.Lavar las manos frecuentemente, en especial después de sonarse la nariz, ir al baño, cambiar
pañales y antes de comer o preparar alimentos.
2. No fumar, ya que el tabaco daña la capacidad del pulmón para detener la infección.
1. Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas vacunas pueden ayudar a prevenir la
neumonía en los niños: Vacuna antineumocócica (Pneumovax, Prevnar) previene el
Streptococcus pneumoniae.
2. Proporcionar ventilación humedad y temperatura confortable

6. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa que ayuda

a la expulsión de sustancias extrañas inhaladas).
7. Hidratación Adecuada: a través de  la deshidratación da lugar a secreciones espesas y
pegajosas.
8. Reducir la diseminación de la infección: Evitando las visitas de personas que tengan
síntomas respiratorios sospechosos estén en contactos con personas de alto riesgo.

EPIDEMIOLOGÍA
La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. Actualmentese
puede considerar como una enfermedad emergente. Se estima una incidencia entre200-300 casos por
cada 100.000 habitantes al año, con un incremento anual del
8%.A p r o x i m a d a m e n t e   e l   2 %   d e   l o s   p a c i e n t e s   h o s p i t a l i z a d o s   y   h a s t a   e l  
7 5 %   d e   l o s pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
desarrollan una sepsis. Laincidencia es mayor en hombres, siendo máxima en la
séptima década de la vida. Lamortalidad varía entre el 20-50%, siendo mayor cuanto más
grave es la enfermedad.Se han implicado varios factores en el desarrollo de sepsis, entre
ellos destacan: lae d a d a v a n z a d a ( m á s d e 6 5 a ñ o s ) , d e h e c h o , s e h a
c o m p o r t a d o e n l o s e s t u d i o s epidemiológicos como un factor independiente de
mortalidad; la inmunosupresión; labacteriemia por su posibilidad de evolucionar a
SRIS, sepsis, sepsis grave o shockséptico y la neumonía adquirida en la comunidad

 
Infectología y Medicina Tropical - 2010
EPIDEMIOLOGÍA
La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. Actualmentese
puede considerar como una enfermedad emergente. Se estima una incidencia entre200-300 casos por
cada 100.000 habitantes al año, con un incremento anual del
8%.A p r o x i m a d a m e n t e   e l   2 %   d e   l o s   p a c i e n t e s   h o s p i t a l i z a d o s   y   h a s t a   e l  
7 5 %   d e   l o s pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
desarrollan una sepsis. Laincidencia es mayor en hombres, siendo máxima en la
séptima década de la vida. Lamortalidad varía entre el 20-50%, siendo mayor cuanto más
grave es la enfermedad.Se han implicado varios factores en el desarrollo de sepsis, entre
ellos destacan: lae d a d a v a n z a d a (más de 65 años), de hecho, se ha

c o m p o r t a d o e n l o s e s t u d i o s epidemiológicos como un factor independiente

de mortalidad; la inmunosupresión; labacteriemia por su posibilidad de
evolucionar a SRIS, sepsis, sepsis grave o shockséptico y la neumonía
adquirida en la comunidad.
ETIOLOGÍA
Cualquier microorganismo puede producir
una bacteriemia o una sepsis, pero lafrecuencia con que lo hacen unos u
otros es diferente y, lo que es más, ha variado a lolargo del tiempo. En la década
de 1960 los bacilos gramnegativos eran la causa másfrecuente de bacteriemia. A
partir de la década de 1980 se produjo un resurgimientode las bacteriemias por
microorganismos grampositivos. En los últimos años los cocosgrampositivos y los
hongos han aumentado significativamente probablemente debido aun aumento de
los pacientes portadores de catéteres intravenosos y de prótesis y depacientes
inmunodeprimidos. En España, de acuerdo con el estudio EPINE del
año2008, las bacterias grampositivas y los bacilos gramnegativos son la causa del
47 y el32% de los casos de bacteriemia, respectivamente, siendo el
porcentaje restanteoriginado por anaerobios y hongos. Esta distribución cambia
según la bacteriemia seade origen nosocomial o comunitaria.Los focos de origen
de las bacteriemias más frecuentes son el tracto urinario, las víasrespiratorias, la
cavidad abdominal, la herida quirúrgica y los catéteres intravasculares.