UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO

CAMPUS VILLAHERMOSA
CARRERA: LICENCIATURA EN MEDICINA

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Maria Guadalupe Jimenez Perez. EXPEDIENTE 01
EDAD 23 ESTADO CIVIL Soltera
SEXO Femenino RELIGION Católica
ESCOLARIDAD Licenciatura LUGAR DE RESIDENCIA Centla
OCUPACION Estudiante LUGAR DE NACIMIENTO Villahermosa

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (En la familia)
1. Diabetes 2. Hipertensión 3. Dislipidemias 4. Infarto al
miocardio 5. Cáncer 6. Tuberculosis, 7. Sífilis 8. SIDA 9.
Problemas Cerebrales, Hepáticos, Renales, Pulmonares,
Psiquiátricos.
La paciente refiere que la madre padece de diabetes tipo 2,
aproximadamente diagnosticada de 20 años con control variable,
refiere papa fallecido por evento vascular cerebral, menciona abuela
materna con cáncer de mama con tratamiento de mastectomía
bilateral.
Menciona tener una hermana que llevo a termino un embarazo
multiple.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (del
enfermo)
1. Tipo de alimentación 2. Intolerancia alimenticia 3. Apetito
4. Habito intestinal evacuaciones 5. Adicción a drogas 6.
Desarrollo somático y mental 7. Uso de medicamentos 8.
Sueño 9. Tabaquismo 10. Alcoholismo 11. Sedentarismo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
1. Infecto contagiosas de la infancia 2. Tuberculosis 3.
Enfermedades venéreas 4. Salmonelosis 5. Neumonías 6.
Paludismo 7. Parasitosis 8. Disenterías 9. Alergias 10.
Quirúrgicos 11. Traumatismos 12. Diabetes 13. Hipertensión
14. Dislipidemias 15. Infarto 16. Problemas cerebrales,
hepáticos, renales, psiquiátricos, articulares.
kANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
1. Menarca 2. Ciclos menstruales 3. Inicio de Vida Sexual, 4.
Gesta, 5. Partos, 6. Cesareas 7. Aborto 8. Métodos de
Planificación Familiar, 9. Papanicolaou 10. Fecha de última
regla 11. Fecha de ultimo Parto.
PADECIMIENTO ACTUAL (inicio, evolución, cuando, donde como, sintomas que acompañan)
La paciente refiere no tener una alimentación no adecuada, come
ingesta de carnes 4/7, comida chatarra diaria y una ausencia de frutas
y verduras acompaña con bebidas embotelladas.
Niega adicción a drogas, ni consumo de alcohol ni tabaquismo
Menciona tener una inmunización incompleta y convivir con un gato
adoptado de la calle.
La paciente menciona haber presentado varicela a los 5 años,
menciona ser alérgica a las penicilinas, refiere haber presentado
diagnostico de dengue dos veces en el ultimo año.
Refiere haber desparasitado al inicio del año.
Niega enfermedades crónicas degenerativas.
La paciente refiere inicio de menarca a los 14 años, diferencia de
Telarca y pubarca a los 13 años, menciona incio de vida sexual a los
18 años. Menciona tener síndrome premenstrual con dolor en
mamas, presencia de acné y cólicos. Menciona nunca haber estado
embarazada, así como nunca haber realizado un Papanicolau.
Menciona hacer uso regularmente de la pastilla del día siguiente

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO
1. Tos 2. Expectoración 3. Hemoptisis 4. Disnea 5. Sibilancias 6.
Dolor Torácico.
CARDIOVASCULAR
1. Disnea 2. Edema 3. Dolor precordial 4. Sincope 5. Mareo,
Cefalea 6. Acufenos 7. Fosfenos. 6. (dolor precordial opresivo
retroesternal irradiado a hombro y cuello acompañado de
diaforesis y piel pálida).
GASTROINTESTINAL
1. Deglución 2. Alteraciones 3. Náusea 4. Vómitos 5. Dolor
epigástrico 5. Diarrea 6. Constipación 7. Anorexia 8. Ictericia 9.
Cólico vesicular 9. Hematoquezia 10. Melena 11. Ardor o prurito
anal 12. Hemorroides.
NEFROUROLÓGICO
1. Cólico renal 2. Disuria 3. Hematuria 4. Dolor lumbar.
ENDOCRINO METABOLICO
1. Poliuria 2. Polifagia 3. Poliuria 4. Variaciones en el peso.
INMUNOHEMATOLOGICO .
1. Palidez 2. Disnea 3. Equimosis 4. Hematomas 5. Trastornos
de sangrado 7. Fiebre.
NERVIOSO
1. Cefalea 2. Vértigo 3. Mareos 4. Convulsiones 5. Alteraciones
motoras 6. Alteraciones sensitivas 7.- Estado de conciencia 8.
Glasgow.

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES

PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA PULSO TEMP

SATURACION TALLA ESTATURA IMC

IMPRESIÓN GENERAL
1. Estado de conciencia 2. Orientación temporoespacial 3.
Actitud o postura 4. Decúbito 5. Hábito constitucional 6.
Facies 7. Estado de nutrición 8. Estado de hidratación.
CABEZA
1. diámetros longitudinales y transversales 2. Pabellones
auriculares 3. Ojos y anexos 4. Fosas nasales 5. Labios 6.
Cavidad bucal 7. Higiene bucal 8. Piezas dentarias 8. Lengua
9. Mucosa yugal 10. Amígdalas 11. Fauces.
CUELLO
1. simetría 2. Edema 3. Tumoración 4. Latidos 5.
Ingurgitación yugular 6. Fístulas 7. Crepitaciones 8.
Adenopatías 9. Bocio 10. Frémitos 11.craqueo laríngeo 12.
Arcos de movilidad 13. Soplos.
TORAX
1. Aspecto 2. Malformaciones 3. Asimetrías 3. Cambios de
color 4. Cambios de temperatura 5. Movimientos 6. Tipo
respiratorio 7. Taqui/bradipnea 8. Profundidad respiratoria
9. Matidez 10. Timpanismo 11. Ruidos respiratorios 12.
Latidos 13. Frémitos 14. Ruidos cardiacos 15.silencios 16.
Soplos.
ABDOMEN
1. Simetría 2. Cicatrices 3. Circulación colateral 4. Latidos 5.
Hepatomegalia 6. Esplenomegalia 7. Hipertimpanismo 8.
Signo de la ola 9. Perístalsis.
APARATO GENITAL
1. Testículos 2. Epidídimos 3. Próstata 4. Tacto vaginal.
SISTEMA NERVIOSO .
1. funciones cerebrales superiores 2. Fuerza muscular 3. .
Reflejos 4. Tono 5. Trofismo 6. Marcha 7. Sensibilidad
superficial 8. Sensibilidad profunda 9. Coordinación estática
y dinámica 10. Pares craneales.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

ESTUDIANTE QUE REALIZA LA HISTORIA CLINICA:

MEDICO QUE SUPERVISA LA HISTORIA CLINICA:

FECHA DIA Y HORA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA CLINICA:

COMENTARIO ACADEMICO