HISTORIA CLÍNICA SEMIOLÓGICO – DIDÁCTICA

CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA HOSPITAL SAN ROQUE

Estudiantes: Comisión 4.
Fecha de internación: 18/04/2023.

Fecha de recolección de datos: 20/04/2023.

1. DATOS PERSONALES
INICIALES del/ la paciente: E.S

Género Femenino. Edad: 31 años. Estado civil: Casada

Ocupación actual: Comerciante.

Domicilio actual (Barrio / Localidad / Pcia):

Barrio San Roque, Córdoba, Argentina

Nacionalidad: Argentina. Otros antecedentes relevantes (grupo étnico;

religión)- Grupo etnico: Criolla. Religión: Evangelista.

2. PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad para respirar.

3. FUENTE Y VERACIDAD DE LOS DATOS

Directa. Fidedigna.

4. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Historia Clínica Semiológico – didáctica - versión 2023

Cátedra de Semiología – UHMNº2 – Hospital San Roque
 Paciente refiere disnea ortopneica de grado IV de 21 días de evolución, con
comienzo súbito y evolución progresiva. acompañada de tos seca sin
expectoración, cefalea y dolor precordial refiere como atenuante aumentar a
3 el número de almohadas, niega agravantes. La paciente también refirió
dolor precordial de comienzo simultáneo con la disnea, en el centro del tórax,
localizado, opresivo, con intensidad 10/10, niega atenuantes y agravantes.
Al interrogatorio refiere edema de aparición simultánea con la disnea, con
inicio en cara y cuello, con propagación asimétrica unilateral al miembro
superior derecho,manifiesta una magnitud mayor por la mañana que solo
disminuye en la cara al pasar el día, niega aumento de la temperatura local.
Refiere pérdida de peso por dificultad para ingerir sólidos. Niega cianosis,
niega fiebre. Debido a la persistencia de los síntomas, la paciente acude a la
guardia del Hospital San Roque para su diagnóstico y tratamiento.

5. ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES

Padre Vivo, 56 años. DM2.
Madre Viva, 54 años. Hipotiroidismo
Hermanos Cuatro hermanos
32, 28, 26 y 24 años, miopía.
Niega otras enfermedades.
Hijos Dos hijos
10 y 3 años, sanos
Cónyuge 36 años, sano.
Enfermedades Primo materno: cáncer de piel
familiares
(diabetes, HTA,
neoplasia,
endocrinopatía,
artropatías,
cardiopatías,
otras)

6. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS Y

CÓSMICO – AMBIENTALES
Gestación-nacimiento. Gestación: a término.
Desarrollo pondoestatural. Desarrollo pondoestatural: peso 3,5 kg desconoce
Desarrollo psicointelectual estatura
Locuela y deambulación a edad habitual
Desarrollo psicointelectual: sin problemas de
aprendizaje
Grado de instrucción Universitario incompleto.
Lugar de nacimiento Córdoba capital.
Residencias anteriores y 26 años Barrio José Ignacio Díaz y 5 años barrio
vivienda actual (tiempo de San Roque,.

Historia Clínica Semiológico – didáctica - versión 2023

Cátedra de Semiología – UHMNº2 – Hospital San Roque
 permanencia en cada una y
característica estructurales de
la vivienda)
Ocupaciones anteriores
Pasatiempos
Todas las viviendas de material con los servicios
de agua potable, luz, gas y sistema de cloacas.
Empleada de limpieza.

Hábitos alimentarios Una/dos comidas al día, dieta rica en hidratos de

(variedad, cantidad y
predominio de comida, ingesta
diaria de líquidos)
Diuresis. Catarsis
(frecuencia y características
principales)
carbono, escasas frutas y verduras. Ingesta diaria
de 1,5 litros de agua.
Diuresis conservada sujeta a ingesta diaria , con
micción nocturna.
Catarsis cada cuatro días, con morfología y color
conservados.

Sueño (horas y horario) Sueño reparador solo con medicación.

Actividad física habitual
Antecedentes
gineco-obstétricos (telarca,
menarca, menopausia, ciclos,
embarazos, último control
ginecológico). En hombre
último control prostático.
Gimnasio tres veces a la semana.
Menarca: 15 años
Ciclos menstruales: 4/28-30. Últimos 3 ciclos
irregulares 3/40
Último control ginecológico:hace tres años tras su
último parto.
2 embarazos a término, ambos por cesárea.
Niega el uso de métodos anticonceptivos.

Inmunizaciones (con Calendario de vacunación en niñez completo.

vigencia actual). Calendario de vacunación del adulto completo.
Antecedentes alérgicos. Antitetánica: si.
Antigripal: si.
Covid: 1 dosis.
Servicio militar No

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades padecidas 1996, 4 años ampollas en la faringe, tratadas
durante la niñez como faringitis, no refiere lugar ni
complicaciones.
1998, 6 años, escarlatina, no refiere lugar,
tratamiento,ni complicaciones

Enfermedades padecidas 2007,15 años,anorexia nerviosa,no refiere lugar,

durante la adolescencia y ni tratamiento y tampoco complicaciones
juventud
Enfermedades padecidas No refiere.
durante la adultez
Internaciones y consultas No refiere.
previas
Antecedentes quirúrgicos 2 cesáreas sin complicaciones.
Antecedentes traumáticos No refiere.

Historia Clínica Semiológico – didáctica - versión 2023

Cátedra de Semiología – UHMNº2 – Hospital San Roque
 Hábitos tóxicos (alcohol, 1 cerveza cada dos días
cigarrillo, drogas) Consumo de marihuana desde hace un mes.
Automedicación

8. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Epidemiología positiva para Anemia. Cardiopatías. Caquexia. Patologías
gastrointestinales y renales.

Historia Clínica Semiológico – didáctica - versión 2023

Cátedra de Semiología – UHMNº2 – Hospital San Roque