UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

CENTRO UNIVERSITARIO REGIONAL DEL LITORAL ATLANTICO

ESCUELA DE ENFERMERIA¨MAURICIO CAMPAGNE¨
ENFERMERIA Y SOCIEDAD II
FORMULARIO DE ANAMNESIS

RESPONSABLE: ___________________________________________ FECHA:_________________

DOCENTE: _______________________________________________

DATOS DE BIOGRAFICOS DEL PACIENTE Edad :

# de historia clínica Etapa que ubica al usuario :

Nombre del paciente : Religión:

Sexo : M F fuente de ingreso:

Estado civil : Condición Económica

Ocupación:  alta

Escolaridad:  mediana

Lugar y fecha de nacimiento:  baja

Dirección del domicilio : Financiación de la asistencia médica:
Fecha de ingreso: Seguro :
Teléfono:
 Si
Dx. Medico:
 No

1.Percepción de la Salud / Manejo de la Antecedentes farmacológicos: Medicamentos:

Salud: Describe el patrón percibido por el todos los medicamentos actuales con y sin
paciente de salud y bienestar y cómo manejar la receta, como ácido acetilsalicílico,
salud. pulverizadores nasales, vitaminas o laxantes
Antecedente Personal: Enfermedades, como
la varicela, la parotiditis, el sarampión, la
rubéola, infecciones estreptocócicas, escarlatina,
fiebre reumática, hepatitis, poliomielitis y otras
enfermedades significativas ■ Vacunas y la
fecha del último recuerdo del tétanos ■ Alergia a
fármacos, animales, insectos o sustancias
ambientales, el tipo de reacción que ocurre y
cómo se trató la reacción ■ Accidentes y
lesiones: cómo, cuándo y dónde ocurrió el
accidente, el tipo de lesión, el tratamiento
recibido y cualquier complicación ■
Hospitalización por enfermedades graves:
razones de la hospitalización, fechas,
intervención quirúrgica realizada, evolución y
complicaciones.
Antecedentes Familiar: Para asegurarnos de los factores de riesgo de ciertas enfermedades se
obtienen las edades de los hermanos, padres y abuelos y su estado actual de salud o, si han
fallecido, la causa de la muerte. Debe prestarse una especial atención a trastornos como las
cardiopatías, el cáncer, la diabetes, la hipertensión, la obesidad, las enfermedades alérgicas, la
artritis, la tuberculosis, las hemorragias, el alcoholismo y cualquier trastorno mental.

Principal Motivo de Consulta: La respuesta dada a la pregunta «¿Qué es lo que le pasa?» o

«Dígame la razón por la que vino hoy al hospital o la clínica». El síntoma principal debe registrarse
con las propias palabras del paciente.

Historia de la presente enfermedad: Cuándo comenzaron los síntomas ■ Si el inicio de los

síntomas fue brusco o gradual ■ Con qué frecuencia aparece el problema ■ Localización exacta de
la molestia ■ Carácter de la queja (p. ej., intensidad del dolor o calidad del esputo, vómito o
secreción) ■ Actividad que realizaba el paciente cuando ocurrió el problema ■ Fenómenos o
síntomas asociados al síntoma principal ■ Factores que agravan o alivian el problema.

Resultado de los procedimientos médicos: (exámenes especiales, exámenes de laboratorio,etc)

Tratamiento médico :

Habito del gusto: ( Frecuencia ,cantidad )

Fuma
 Si
 No

Alcohol
 Si
 No

Droga
  Si
 No

Higiene (habitual veces al día semanal ) Actual

Baño:
Lavado del cabello:
Lavado de diente:

Perfil del paciente

Ambiente:

Características de la vivienda /servicios básicos:

Ambiente alrededor de la vivienda :

Día típico :

2. NUTRICIONAL- METABOLICA: Describe el patrón del paciente de consumo de alimentos y

líquidos respecto a la necesidad metabólica e indicadores del patrón de aporte local de nutrientes.

Preferencia e intolerancia a alimentos :

Habito alimenticio :

Tipo de dieta / dieta especial :

 Dificultad de la movilidad para comer

 Dificultad en la deglución
 Cambio en el apetito
 Nauseas
 Vomito
  Cambio reciente en el peso

3. ELIMINACION: Describe Subjetivo Objetivo

los patrones de función
excretora (intestinal, vesical y
cutánea).
Habito intestinal :

Frecuencia

Estreñimiento

Diarrea

Características de las
evacuaciones

Aparato digestivo o
Gastrointestinal

Habito urinario:
Frecuencia

Urgencia

Disuria

Hematuria

Incontinencia

Características de la orina

Uso de sonda vesical

(fecha de colocación )

Aparato Genitourinario :

4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO: Subjetivo Objetivo

Describe el patrón de
ejercicio, actividad, ocio y
actividades recreativas.
Limitaciones en la Capacidad
para :
 Comer /beber
 Bañarse solo
 Vestirse
 Movilidad en la cama
 Trasladarse
 Deambulación
 Otros
 Ninguno

Fatiga o cansancio :
Inicio:
Factores asociados
Factores agravantes
Factores mitigantes

Actividades habituales diarias

Actividades de recreación

Practica algún tipo de ejercicio

5. SUEÑO Y REPOSO: Subjetivo Objetivo

Describe patrones de sueño,
reposo y relajación.
Hábitos del sueño:

Horario

Dificultad con el sueño

Ayuda para dormir

6. Cognitivo perceptible: Subjetivo Objetivo

Describe patrones sensitivo-
perceptivos y patrones
cognitivos.
Percepción sensorial :

Visual

Auditivo

Postura y movimientos
corporales

Gusto

Tacto

Olfato

Reflejos

Nivel de conciencia y
orientación

Sistema Neurológico o
Nervioso
malestar :

Dolor

Inicio

Duración

Localización

Intensidad

Factores Asociados

Factores Mitigantes
Factores Agravantes

7. Autopercepción / auto Subjetivo Objetivo

concepto: Describe el patrón
de concepto y percepciones
que el paciente tiene de sí
mismo (p. ejm. Idea/valor de
uno mismo, comodidad,
imagen corporal, estado
afectivo).
Como se describe asimismo

Estado Emocional

Ha habido cambios en su
cuerpo o en las actividades
que puede realizar desde que
comenzó la enfermedad

Que piensa en relación al

presente y futuro

8. ROL RELACIONES: Subjetivo Objetivo

Describe el patrón del
paciente de la participación en
el rol y las relaciones.
Comunicación
Comprensión del lenguaje

Habla otro idioma

Dificultades de habla
Estado del habla
 Normal
 Disartria
 Afasia

Convivencia familiar

Relación social (vecinos,

compañeros de trabajo,
amigos, etc.)

Familiograma
Hombre y edad

Mujer y edad

Embarazo y edad

Hombre muerto

Hijo, hija y edad

Gemelos y edad

Aborto

Hija adoptada

Jefe/a de familia

Pareja casada

Pareja no casada

Pareja divorciada

Pareja no casada, con conflicto de pareja

Quien es la persona que le da más apoyo:

9.Sexualidad Reproducción: Subjetivo Objetivo

Describe los patrones del
paciente de satisfacción e
insatisfacción con el patrón de
sexualidad; describe patrones
reproductivos.
MUJER:
Menarquía:

Ultima fecha de menstruación

Ultima fecha de toma de

Papanicolaou

Examen de autoexploración
de mama

Cambios o problemas en sus

relaciones sexuales

HOMBRE:
Cuando fue la última vez que
se realizó el examen de
próstata.

Cambios o problemas en sus

relaciones sexuales.

10. Afrontamiento
Tolerancia al estrés: Subjetivo Objetivo
Describe el patrón de
afrontamiento general del
paciente y eficacia del patrón
en cuanto a tolerancia al
estrés.
Toma de decisiones :
 Independiente
 Asistida

A tenido situaciones difíciles

últimamente

Que reacciones a presentado

ante esas situaciones

11.Valores-Creencias: Subjetivo Objetivo

Describe los patrones de
valores, creencias (incluidos
espirituales) y objetivos que
guían las elecciones y
decisiones del paciente.
Es importante la práctica
religiosa en su vida
Como practica la religión

Creencias sobre la medicina

natural

EXAMEN FISICO
Subjetivo Objetivo
Apariencia general:
 Constitución
 Edad aparente
 Estatura:
 Conformación
 Características del
lenguaje
 Postura
 Movimientos corporales
 Presentación personal
 Grado de cooperación
 Evidencia de
enfermedad
CABEZA:
 Simetría
 Forma y tamaño
 Implantación del pelo
 Presencia de parásitos
 Masas
 Depresión o
hundimiento

CABELLO:
 Estado de higiene
 Característica del cabello
 Seborrea

CARA:
 Forma
 Volumen
 Simetría
 Facies
 Xantomas
 Edema
 Vello
 Movimientos
involuntarios

OJOS:
 Parpados
  Pestañas
 Aparato lagrimal
 Conjuntiva
 Esclera
 Cornea
 Iris
 Cristalino
 Cámara anterior
Pupilas
Evaluar en el ojo:
Paralelismo:
Agudeza visual:
OIDO:
 Forma
 Tamaño:
 Característica de la piel:
 Secreciones
 Consistencia sensibilidad
Membrana Timpánica
 timpánica
 Forma color
Integridad

NARIZ:
 Forma
 Tamaño
 Posición del tabique
 Simetría
 Característica de la piel,
manchas,
vascularización,
enrojecimiento, lesiones,
cicatrices.
 Aleteo nasal
 Permeabilidad de la fosa
nasal
 Fracturas
Masa
F0SAS NASALES
 Color
 Integridad
Secreciones

OROFARINGE
 Aspecto facial
 Forma de respiración
 Estado de maxilas
 Labios
 Mucosa bucal o de los
carrillos
  Dientes y encías
 Lengua
 Paladar
 Úvula
 Arcos palatoglosos y
palatofaringeos
 Tonsilas palatinas y
faríngeas
 Pared posterior de la
faringe
Reflejo nauseoso
CUELLO:
 Piel (característica)
 Simetría
 Desarrollo muscular
 Pulsaciones
 Masa
 Movimientos
 Cadena ganglionares
 Pulso carotideo
 Glándulas
Tráquea

PULMONES:
 Forma de tórax
 Simetría
 Diámetro
 Ángulos costales
 Respiración(pag 216)
 Columna
 Sensibilidad
 Expansión torácica
 Frémito
 Ruidos
 CORAZON
Valorar ritmo, intensidad,
frecuencia
MAMAS:
 Forma
 Tamaño
 Numero
 Tipo
 Simetría
 Estado de la piel
 Estado y característica
de la areola y pezón
 Tono muscular
 Consistencia
 Sensibilidad
  Temperatura
 Secreciones

ABDOMEN:
 Regiones y vísceras
 Forma
 Simetría
 Volumen o tamaño
 Característica de la piel
 Alteraciones comunes
 Movimientos

GENITALES FEMENINOS:
 Distribución del vello
púbico
 Simetría
 Tamaño
 Piel
 Presencia de
secreciones
Palpación bimanual
 Característica del Útero,
trompas y ovarios
GENITALES
MASCULINOS:
 Tamaño
 Forma
 Simetría
 Consistencia
 Sensibilidad
 Secreciones
VALORACION DE HERNIAS:
 Tipo de Hernia ( inguinal,
umbilical)
 Forma
 Tamaño
 Anillo herniario
 Consistencia
Sensibilidad
RECTAL:
 Forma
 Integridad
 Característica de la piel
 Presencia y
características de la
materia fecal
 Estado del esfínter
 Característica de la
próstata.
SISTEMA NERVIOSO:
 Valoración de la esfera
mental
 Pares craneales
 Función motora
 Pruebas de coordinación
 Sensibilidad
Reflejos
SISTEMA
MUSCULOESQUELETICO:
 Movilidad
 Fuerza muscular
 Mediciones
 Maniobras especiales