UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO

CAMPUS VILLAHERMOSA

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE EXPEDIENTE
EDAD ESTADO CIVIL
SEXO RELIGION
ESCOLARIDAD LUGAR DE RESIDENCIA
OCUPACION LUGAR DE NACIMIENTO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (En la familia)

1. Diabetes 2. Hipertensió n 3. Dislipidemias 4. Infarto al
miocardio 5. Cá ncer 6. Tuberculosis, 7. Sífilis 8. SIDA 9.
Problemas Cerebrales, Hepá ticos, Renales, Pulmonares,
Psiquiá tricos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (del
enfermo)
1. Tipo de alimentació n 2. Intolerancia alimenticia 3. Apetito
4. Habito intestinal evacuaciones 5. Adicció n a drogas 6.
Desarrollo somá tico y mental 7. Uso de medicamentos 8.
Sueñ o 9. Tabaquismo 10. Alcoholismo 11. Sedentarismo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
1. Infecto contagiosas de la infancia 2. Tuberculosis 3.
Enfermedades venéreas 4. Salmonelosis 5. Neumonías 6.
Paludismo 7. Parasitosis 8. Disenterías 9. Alergias 10.
Quirú rgicos 11. Traumatismos 12. Diabetes 13. Hipertensió n
14. Dislipidemias 15. Infarto 16. Problemas cerebrales,
hepá ticos, renales, psiquiá tricos, articulares.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
1. Menarca 2. Ciclos menstruales 3. Inicio de Vida Sexual, 4.
Gesta, 5. Partos, 6. Cesareas 7. Aborto 8. Métodos de
Planificació n Familiar, 9. Papanicolaou 10. Fecha de ú ltima
regla 11. Fecha de ultimo Parto.
PADECIMIENTO ACTUAL (inicio, evolución, cuando, donde como, sintomas que acompañan)

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO
1. Tos 2. Expectoració n 3. Hemoptisis 4. Disnea 5. Sibilancias 6.
Dolor Torá cico.
CARDIOVASCULAR
1. Disnea 2. Edema 3. Dolor precordial 4. Sincope 5. Mareo,
Cefalea 6. Acufenos 7. Fosfenos. 6. (dolor precordial opresivo
retroesternal irradiado a hombro y cuello acompañ ado de
diaforesis y piel pá lida).
GASTROINTESTINAL
1. Deglució n 2. Alteraciones 3. Ná usea 4. Vó mitos 5. Dolor
epigá strico 5. Diarrea 6. Constipació n 7. Anorexia 8. Ictericia 9.
Có lico vesicular 9. Hematoquezia 10. Melena 11. Ardor o prurito
anal 12. Hemorroides.
NEFROUROLÓGICO
1. Có lico renal 2. Disuria 3. Hematuria 4. Dolor lumbar.
ENDOCRINO METABOLICO
1. Poliuria 2. Polifagia 3. Poliuria 4. Variaciones en el peso.
INMUNOHEMATOLOGICO .
1. Palidez 2. Disnea 3. Equimosis 4. Hematomas 5. Trastornos
de sangrado 7. Fiebre.
NERVIOSO
1. Cefalea 2. Vértigo 3. Mareos 4. Convulsiones 5. Alteraciones
motoras 6. Alteraciones sensitivas 7.- Estado de conciencia 8.
Glasgow.

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA PULSO TEMP
SATURACION TALLA ESTATURA IMC

IMPRESIÓN GENERAL
1. Estado de conciencia 2. Orientació n temporoespacial 3.
Actitud o postura 4. Decú bito 5. Há bito constitucional 6.
Facies 7. Estado de nutrició n 8. Estado de hidratació n.
CABEZA
1. diá metros longitudinales y transversales 2. Pabellones
auriculares 3. Ojos y anexos 4. Fosas nasales 5. Labios 6.
Cavidad bucal 7. Higiene bucal 8. Piezas dentarias 8. Lengua
9. Mucosa yugal 10. Amígdalas 11. Fauces.
CUELLO
1. simetría 2. Edema 3. Tumoració n 4. Latidos 5.
Ingurgitació n yugular 6. Fístulas 7. Crepitaciones 8.
Adenopatías 9. Bocio 10. Frémitos 11.craqueo laríngeo 12.
Arcos de movilidad 13. Soplos.
TORAX
1. Aspecto 2. Malformaciones 3. Asimetrías 3. Cambios de
color 4. Cambios de temperatura 5. Movimientos 6. Tipo
respiratorio 7. Taqui/bradipnea 8. Profundidad respiratoria
9. Matidez 10. Timpanismo 11. Ruidos respiratorios 12.
Latidos 13. Frémitos 14. Ruidos cardiacos 15.silencios 16.
Soplos.
ABDOMEN
1. Simetría 2. Cicatrices 3. Circulació n colateral 4. Latidos 5.
Hepatomegalia 6. Esplenomegalia 7. Hipertimpanismo 8.
Signo de la ola 9. Perístalsis.
APARATO GENITAL
1. Testículos 2. Epidídimos 3. Pró stata 4. Tacto vaginal.
SISTEMA NERVIOSO .
1. funciones cerebrales superiores 2. Fuerza muscular 3. .
Reflejos 4. Tono 5. Trofismo 6. Marcha 7. Sensibilidad
superficial 8. Sensibilidad profunda 9. Coordinació n está tica
y diná mica 10. Pares craneales.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

ESTUDIANTE QUE REALIZA LA HISTORIA CLINICA:

MEDICO QUE SUPERVISA LA HISTORIA CLINICA:
FECHA DIA Y HORA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA CLINICA: