HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
1. Filiacin
2. Enfermedad actual
3. Funciones biolgicas
4. Antecedentes
4.1. Personales
4.2. Familiares
a. Generales
b. Fisiolgicas
c. Gineco Obsttricos
d. Patolgicos
5. Revisin Anamnsica de Sistemas y Aparatos.
II. EXAMEN CLNICO
1.
General

2. Regional

III. RESUMEN
IV. IMPRESIN DIAGNSTICA
V. PLAN DE TRABAJO
VI. TRATAMIENTO INDICACIONES MDICAS
VII. EDUCACIN DEL PACIENTE
VIII. RESULTADOS DE LOS EXAMENES AUXILIARES
IX. EVOLUCIN MDICA
X. DIAGNSTICOS FINALES Y PLAN ALTA
XI. EPICRISIS

FILIACIN

Fecha de H.C.

Lugar de nacimiento

Nombre

Procedencia

Edad

Viajes en el ltimo ao

Sexo

Domicilio telfono

Raza

Ingreso por emergencia o consultorio

Estado civil

Grado de instruccin

Religin

Fecha de ingreso

Ocupacin

Informante

2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1. Sntomas y Signos principales.
2.2. Tiempo de enfermedad.
2.3. Inicio: brusco o insidioso.
2.4. Curso de la enfermedad (sobreagudo, agudo, subagudo,
crnico, crnico reagudizado).
2.5. Relato cronolgico.
a) Primeros sntomas, circunstancias en que se produjo.
b) Evolucin cronolgica de las manifestaciones referidas por
el paciente.
c) Caractersticas semiolgicas de los sntomas.
d) Negativos importantes.
e) Tratamiento previo y durante la enfermedad.
3. FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito, orina, deposiciones, peso, sed, sudor, sueo y estado
anmico. Variacin ponderal.

4. ANTECEDENTES

A) Personales.
a) Generales:

Residencias anteriores: indicar cronolgicamente los lugares

donde ha vivido el enfermo y el tiempo de permanencia.

Aspectos socio - econmicos:

Grado de instruccin.

Ocupaciones: Indicar la ocupacin actual y la anterior. Posibles

riesgos de trabajo. Horario de trabajo. Remuneracin. Est o no
satisfecho en el trabajo. Vivienda: Casa independiente o de
departamentos. Material de construccin.

Nmero de habitaciones. Servicios higinicos. Ventilacin.

Nmero de personas que la habitan.

Vestido: condiciones de limpieza y conservacin (buena,

aceptable, mala).

Alimentacin: cantidad y calidad de los alimentos.

Indicar si la dieta es balanceada y si hay predominio de

determinado tipo de alimento.

c) Antecedentes ginecolgicos y obsttricos:

Menarqua
Rgimen catamenial (RC), caractersticas y alteraciones.
Fecha de ltima regla (FUR).
Dismenorrea. Tensin pre - menstrual.
Flujo vaginal (leucorrea).
Fecha de ltimo parto (FUP).
Primera relacin sexual, ltima relacin sexual.
Poliandria (nmero de consortes).
Ultimo P AP. Resultado.
G ( ) P; NT: ( ), PRE. ( ), AB. ( ), H. VIVOS ( ).
Antecedentes de toxemia.
Lactancia a los hijos.
Ultimo examen ginecolgico - resultado.
Anticoncepcin. Mtodo.
Intervenciones quirrgicas ginecolgicas u obsttricas.
Historia sexual.

d) Antecedentes patolgicos:

Investigar cronolgicamente:

Enfermedades anteriores y su tratamiento: Malaria, Hepatitis,

Tuberculosis, Infeccin del tracto urinario (ITU), Enfermedad de
transmisin sexual (ETS), Hipertensin arterial (HA), Diabetes
Mellitus (DBM), otras.
Hospitalizaciones e Intervenciones quirrgicas previas: diagnstico,
resultado y complicaciones.
Eliminacin de parsitos.

Accidentes y secuelas.

Vacunaciones, sueros y transfusiones. Ultima Rx pulmones.

Ultimo control oftalmolgico. Resultado.
Alergia a medicamentos, Medicinas de consumo frecuente.
Hbitos nocivos: alcohol, tabaco, caf, toxicomanas.
Alteraciones de la esfera sexual (ereccin, eyaculacin, impotencia,
frigidez, etc.).

b) Familiares.

Edad, estado de saludo o enfermedad y hbitos nocivos de los padres, hermanos, cnyuges,
hijos y personas que han estado en contacto estrecho con el paciente.
De los fallecidos: edad de la muerte y su causa.
Debe investigarse enfermedades hereditarias, familiares, e infectocontagiosas. Se consignar
datos positivos y negativos de enfermedades mentales, diabetes, hipertensin, neoplasias,
alergias, contactos TBC, convulsiones.

5. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS

b) Fisiolgicos:

Desarrollo fsico: Datos pre - natales, desarrollo del embarazo en la

madre. Condiciones del nacimiento: prematuro, a trmino, eutcico o
distcico. Primeros pasos. Primeras palabras. Denticin. Crecimiento.
Desarrollo psquico: Comportamiento en la niez y desenvolvimiento
en el medio y familiar

PLAN DE TRABAJO
De acuerdo con las posibilidades diagnsticas se solicitar:

Exmenes auxiliares de laboratorio (hematolgicos, bioqumicos, inmunolgicos,

microbiolgicos).
Exmenes radiolgicos.
Procedimientos de diagnstico y/o tratamiento (invasivos y no invasivos ).
Interconsultas a las diferentes especialidades mdicas.

TRATAMIENTO, INDICACIONES MDICAS.

Se sugiere el siguiente esquema general:

Dieta.
Posicin.
Actividad.
Tratamiento especfico de la enfermedad.
Sintomticos (analgsicos, antipirticos, hipnticos, etc.).
Medicamentos condicionales a la evolucin.
Control de funciones vitales y otros controles clnicos.
Medidas de precaucin.

EDUCACIN DEL PACIENTE

RESUMEN
Debe ser un sumario breve de los datos positivos de la Anamnesis y
Examen Clnico, tratando en lo posible de agruparlos en sndromes . Los
datos negativos de importancia tambin sern consignados.
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Se consignarn las diferentes posibilidades diagnsticas en orden de
importancia.

DIAGNOSTICOS MAYORES
DIAGNOSTICOS MENORES
DIAGNOSTICOS DE DESCARTE