INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

• Nombre:

• Sexo:

• Edad:

• Fecha de nacimiento:

• Lugar de nacimiento:

• Lugar de procedencia:

• Estado civil:

• Grado de Instrucción:

• Ocupación:

• Religión:

• Fuente de Información:

II. ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo de enfermedad:

• Inicio:

•Síntomas y signos principales:

III. RELATO DE ENFERMEDAD

IV. ANTECEDENTES

1) Fisiológicos y de desarrollo

2) Patológicos

3) Generales

4) Familiares

V. ESFERAS

1) Personalidad previa

2) Académica

3) Laboral

4) Sexual

5) Religión
 6) Legal

7) Dinámica familiar

FAMILIOGRAMA

VI. EXAMEN FISICO

• Peso:

• Talla:

• IMC:

•PA:

•FC:

VII. EXAMEN MENTAL

VIII. EVALUACIÓN

TECNICAS

INSTRUMENTO

PRUEBAS APLICADAS

IX. EXAMENES AUXILIARES

X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

XI. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos clínicos

Eje II: Trastornos de la personalidad / retardo mental

Eje III: Enfermedades médicas

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

XII. TRATAMIENTO

XIII. PLAN DE INTERVENCION

XIV. RECOMENDACIONES
ANEXOS